а) Первичная профилактика. Поскольку >75% инсультов являются первичными, первостепенное значение приобретает первичная профилактика.
ЗОЖ (отказ от курения; соблюдение диеты с низким содержанием натрия и богатой фруктами и овощами; умеренные или высокие ежедневные ФН, по крайней мере в течение 30 мин; ИМТ <25 и потребление ≤1 меры алкогольного напитка в день для женщин и одной или двух мер для мужчин) ↓ риск первичного инсульта на 80% по сравнению с людьми, которые не следуют этому образу жизни.
Эффект возрастает в зависимости от количества здоровых привычек, которым следует человек. Доказательств того, что профилактическое лечение ацетилсалициловой кислотой (Аспирином) или другими антитромбоцитарными ЛП ↓ риск развития инсульта у пациентов из группы низкого риска, нет.
Факторы риска, поддающиеся коррекции (см. табл. 1), включают АГ, СД, ФП и стеноз каротидных артерий. Лечение АГ резко ↓ риск развития инсульта. Рекомендуется проводить регулярный скрининг и контроль АД, а агрессивное лечение (целевой уровень систолического АД <120 мм рт.ст.) может предотвратить 100 000 смертей в США каждый год по сравнению с целевым уровнем 140 и 90 мм рт.ст..
Для снижения риска первичного инсульта рекомендуются контроль АД и прием статинов пациентам с СД. Прием статинов также рекомендован для предотвращения первичного ишемического инсульта у пациентов с ИБС. Хотя количество микрососудистых осложнений СД Ф при надлежащем контроле уровня глюкозы в крови (целевой уровень HbA1C <7%), нет доказательств того, что строгий контроль ↓ риск инсульта или осложнений ИБС.
Пациенты с ФП имеют повышенный риск эмболии. В этом случае эффективными ЛП являются ППОАК или варфарин. ППОАК противопоказаны пациентам с механическим искусственным клапаном сердца, а для профилактики инсульта рекомендуется АКТ варфарином. CDC США не рекомендует проводить скрининг с целью обнаружения бессимптомных стенозов сонных артерий.
Согласно данным исследований, фолиевая кислота не предотвращает развитие инсульта в западных странах, но снижает риск инсульта у взрослых китайцев с АГ, среди которых чаще встречается абсолютный или относительный дефицит фолиевой кислоты.
б) Профилактика инсульта у пациента с бессимптомным стенозом сонных артерий. Развитие медицины привело к тому, что польза каротидной эндартерэктомии среди пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий в настоящее время не определена.
По данным обсервационных исследований и клинических испытаний, риск ипсилатерального инсульта, связанного с бессимптомным стенозом сонных артерий, может быть значительно меньше 1% в год, а заявленная польза каротидной эндартерэктомии зависит от исхода операции и частоты осложнений, что не всегда удается подробно оценить вне РКИ.
В настоящее время проводятся клинические испытания, в ходе которых сравнивается эффективность реваскуляризации сонных артерий у бессимптомных пациентов с эффективностью современной медикаментозной терапии. Не рекомендуется проведение массового обследования населения на наличие бессимптомного стеноза сонных артерий.
в) Вторичная профилактика после транзиторной ишемической атаки или инсульта. Хотя клинические испытания, демонстрирующие эффективность образа жизни для вторичной профилактики инсульта, как правило, не проводятся, те же самые модели поведения, уменьшающие риск первичного инсульта, являются эффективными и при вторичной профилактике инсульта.
При отсутствии противопоказаний пациентам следует регулярно принимать антитромбоцитарный ЛП. Исключение составляют пациенты, имеющие особые показания к лечению антикоагулянтами, например с ФП или искусственным клапаном сердца, или имеющие противопоказания к антитромботической терапии.
ЛП подбирают индивидуально, возможными вариантами являются; ацетилсалициловая кислота (Аспирин) (50-325 мг/сут), клопидогрел (75 мг/сут), тикагрелор (нагрузочная доза в 1-й день - 180 мг, далее - 90 мг 2 р/ сут) или [ацетилсалициловая кислота (Аспирин) + дипиридамол; 25/200 мг 2 р/сут пролонгированного высвобождения].
Эффективность изолированного приема тикагрелора не превышает эффективность ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) в уменьшении частоты инсультов, ИМ или смерти в течение 90 дней. Кратковременная двойная антитромбоцитарная терапия [ацетилсалициловая кислота (Аспирин) + клопидогрел] может быть более эффективной, чем монотерапия, но длительная терапия увеличивает риск больших кровотечений.
Для уменьшения риска повторного инсульта и других сосудистых осложнений рекомендуется снижение АД. Точные сроки начала антигипертензивной терапии после ишемического инсульта не установлены, но она может быть инициирована при стабилизации состояния пациента после острого периода, как правило, >24 ч. Снижение АД на 10 и 5 мм рт.ст. приводит к уменьшению риска повторного инсульта на 25%.
По данным РКИ, у пациентов с симптоматическими лакунарными инфарктами, выявленными при МРТ, снижение систолического АД через 2 нед до целевого уровня <130 мм рт.ст. в значительной степени уменьшало частоту внутримозговых кровоизлияний, в незначительной степени - вероятность всех последующих инсультов по сравнению с целевым уровнем 130-149 мм рт.ст..
Конкретная антигипертензивная терапия для вторичной профилактики подбирается индивидуально. Рекомендуется прием диуретика, блокатора кальциевых каналов, иАПФ или блокатора рецепторов ангиотензина.
При отсутствии противопоказаний пациентам с предшествующим инсультом или ТИА и подтвержденными атеросклеротическими поражениями, СД или гиперлипидемией, соответствующих критериям терапии статинами, для снижения риска повторного инсульта и других кардиоваскулярных событий назначают статины в высоких дозах (например, 40-80 мг аторвастатина или 20-40 мг розувастатина ежедневно). Прекращение приема статинов в условиях острого ишемического инсульта приводит к повышению заболеваемости и смертности.
По данным одного РКИ, в которое были включены пациенты, имевшие в анамнезе недавний ишемический инсульт или ТИА, а также инсулинорезистентность, но не СД, последующий риск инсульта или ИМ был ниже среди пациентов, получавших пиоглитазон (целевая доза - 45 мг/сут), чем среди пациентов, получавших плацебо.
Однако для применения такого лечения в клинической практике необходимы дополнительные данные. В дополнение к этим общим мерам, в зависимости от причины инсульта, назначается добавочное специфическое лечение для вторичной профилактики.
Инсульт, ассоциированный с ФП, связан с высоким риском рецидива (то есть 6-10% в год). Пациентам с инсультом, ассоциированным с ФП, следует назначать ППОАК или варфарин. Антикоагулянтная терапия варфарином показана пациентам с инсультом, связанным с острым ИМ, и пациентам с клапанными пороками сердца.
г) Хирургические вмешательства. Частота рецидивов инсульта после перенесенного ОНМК или ТИА, связанных с выраженным (70-99%) стенозом экстракраниальной порции внутренней сонной артерии, может достигать 25% в течение последующих 2 лет, причем наибольший риск наблюдается в первые недели после указанного события.
Поскольку при успешной реваскуляризации сонных артерий риск рецидива снижается на 50%, у некоторых пациентов с инсультом, связанным со стенозом экстракраниальной порции сонной артерии 70-99%, реваскуляризация сонных артерий в течение предшествующих 6 мес является эффективной процедурой при условии, что риск последующих осложнений составит <6%.
Процедура также эффективна у пациентов с симптомным стенозом 50-69%, риск последующих событий ↓ на 16%. Реваскуляризация сонных артерий неэффективна у пациентов с каротидным стенозом <50%.
Стентирование сонных артерий так же эффективно, как эндартерэктомия, у пациентов с симптомным или бессимптомным стенозом экстракраниальной порции внутренней сонной артерии, но стентирование, как правило, связано с более высоким риском периоперационного инсульта. Стентирование рекомендуется проводить молодым пациентам, а эндартерэктомию - пациентам старше 70 лет.
У пациентов с криптогенным инсультом и открытым овальным окном рекомендуется проведение транскатетерного закрытия овального окна с антитромбоцитарной терапией или без нее, так как это является более эффективным методом по сравнению с одной только антитромбоцитарной терапией. Эта процедура проводится с целью снижения риска последующих ТИА и инсультов.
Экстракраниально-интракраниальное шунтирование не снижает риск повторного инсульта у пациентов с тотальной окклюзией экстракраниальной порции внутренней сонной артерии и может быть связано с более высоким риском инсульта, чем медикаментозная терапия. Аналогично ангиопластика или стентирование позвоночных артерий не являются эффективными методами даже у пациентов с симптомами.
