Первоначальные цели лечения заключаются в том, чтобы: минимизировать вероятность раннего повреждения ГМ у пациентов из группы высокого риска с низким уровнем сознания (например, оценка 3-5 баллов по шкале Ханта-Хесса) (см. табл. 1); предотвратить повторное кровотечение; быстро провести радикальную операцию; и быстро и безопасно перевести пациента в ОРИТ, предпочтительно в крупной региональной МО с квалифицированными специалистами и возможностью проведения специализированной неврологической интенсивной терапии для послеоперационного лечения осложнений, наиболее важным из которых является отсроченная ишемия ГМ вследствие вазоспазма.
РФ. а) Общие рекомендации:
1. Охранительный режим.
2. Поднятие головного конца кровати на 30°.
3. Аналгезия и седация при проведении всех манипуляций.
4. Поддержание нормотермии.
5. Установка желудочного зонда пациентам, находящимся в состоянии оглушения или комы из-за угрозы возможной аспирации.
6. Установка мочевого катетера пациентам, находящимся в состоянии оглушения или комы.
7. Назначение слабительных.
б) Профилактика повторного кровоизлияния:
1. Основной мерой профилактики повторных кровотечений из аневризмы является ее хирургическое выключение из кровотока.
2. Применение антифибринолитиков (аминокапроновая кислота) не рекомендуется, так как частота рецидивов САК снижается незначительно, а частота ишемических осложнений возрастает. Применение антифибринолитиков способствует развитию гидроцефалии.
3. Назначение антиконвульсантов, особенно в случаях эпилептического приступа в момент кровоизлияния.
4. Нормализация и поддержание стабильной гемодинамики.
5. Соблюдение общих рекомендаций (см. выше).
в) Нормализация дыхания и газообмена:
1. Пациенты с нарушенным сознанием (сопор, кома) должны быть интубированы и переведены на ИВЛ ввиду опасности развития гипоксии и аспирации.
2. У пациентов без нарушения сознания интубация и вспомогательная ИВЛ осуществляются при наличии клинических признаков ДН: цианоза; тахипноэ >40 в минуту; рO2 <70 мм рт.ст.; рСO2 <25 мм рт.ст.
г) Нормализация и поддержание стабильной гемодинамики:
1. Рекомендуемый уровень систолического АД 120-150 мм рт.ст.
2. Для купирования эпизодов АГ допустимо использовать нимодипин в/в с одновременным назначением пероральных гипотензивных ЛП.
3. При возникновении артериальной гипотензии необходимо поддержание нормо / умеренно гиперволемического состояния (ЦВД 6-12 см вод. ст.), что достигается инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов.
д) Профилактика и терапия церебрального ангиоспазма и ишемии головного мозга (ГМ):
1. Применение блокаторов кальциевых канальцев: нимодипин рекомендуется назначать до появления инструментальных или клинических признаков ангиоспазма, так как ЛП применяется только как профилактическое ЛС.
При уже развившемся спазме ЛП неэффективен. ЛП назначается в таблетированной форме 60 мг внутрь Q4H или в виде постоянной внутривенной инфузии. Противопоказанием являются индивидуальная непереносимость ЛП и тенденция к стойкой артериальной гипотензии.
2. Поддержание нормоволемии (введение коллоидных и кристаллоидных растворов под контролем ЦВД и диуреза).
3. Доказанных методов лечения развившегося ангиоспазма не существует. Необходимо осуществлять мероприятия, направленные на поддержание нормальной перфузии ГМ, - профилактику гипотензии и гиповолемии, поддержание нормального ВСО, снижение ВЧД.
4. Использование ЗН-терапии (гиперволемия, гемодилюция, АГ) в дооперационном периоде не рекомендуется.
5. Эффективность применения антиоксидантов и НПВС (в том числе ГКС) не доказана.
е) Терапия отека головного мозга (ОГМ):
1. Применение осмодиуретиков (15% «Маннит») в дооперационном периоде оправданно: при клинических и КТ-признаках нарастающего ОГМ, угрожающих развитием дислокационного синдрома; повышении ВЧД (в случае проведения мониторинга) >15 мм рт.ст., не снижающегося на фоне седации и/или аналгезии; уровне натрия в плазме крови <150 ммоль/л (контроль электролитов крови > 2 р/сут).
2. Рекомендуется сочетание осмодиуретиков с салуретиками (фуросемид) под контролем электролитов крови.
3. Применение 20% раствора альбумина человека в случае тенденции к гипоальбуминемии*.
P.S. * КР лечения пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов ГМ. Ассоциация нейрохирургов России. Новосибирск, 2013.
ж) Снижение вероятности повреждения головного мозга. В ОНМП важной задачей являются снижение ВЧД и предотвращение вторичного церебрального гипоксически-ишеми-ческого повреждения у пациентов из группы высокого риска. У пациентов с нарушенной способностью защиты ДП показаны интубация, дополнительная оксигенотерапия PRN и введение растворов и вазопрессоров для поддержания среднего АД 90 мм рт.ст. (см. табл. 3).
Пациенты в состоянии ступора или комы с обширным САК, внутрижелудочковым кровоизлиянием, острой окклюзионной гидроцефалией или обширным ОГМ должны эмпирически получать лечение по поводу внутричерепной гипертензии с помощью 20% «Маннита»: 1 г/кг до экстренной установки внешнего желудочкового дренажа. Дальнейшие дозы болюсной осмотической терапии должны быть направлены на снижение ВЧД до уровня <20 мм рт.ст.
РФ. Респираторная поддержка необходима пациентам с САК для обеспечения нормального SatO2 и нормокапнии. Методы терапии включают инсуффляцию кислорода, неинвазивную ИВЛ, а при снижении уровня сознания <10 по шкале комы Глазго целесообразна превентивная интубация с переводом пациента на ИВЛ. Всем пациентам с нарушением сознания до 8 баллов по шкале комы Глазго должна быть проведена изоляция ДП с ИВЛ в режиме нормовентиляции, избегая гипоксемии и гипервентиляции**.
P.S. ** Рудник Е.Н., Белкин А.А. Рекомендации по интенсивной терапии нетравматического субарахноидального кровоизлияния (обзор литературы) // Consilium Medicum. 2016. Т. 18, № 9. С. 22-26.
з) Предотвращение повторного кровотечения. Медицинские вмешательства, которые могут снизить риск острого повторного кровотечения из аневризмы до радикальной операции по ее коррекции, включают внутривенное введение антифибринолитических ЛС (например, аминокапроновая кислота: 4 г с последующим введением 1 г/ч до 4 ч до ангиографии в течение максимум 72 ч после начала САК) и контроль АГ (например, инфузия никардипина для поддержания систолического АД <160 мм рт.ст..
Десмопрессин (0,3 мкг/кг в/в струйно) вводят для улучшения функции тромбоцитов у пациентов, получающих антитромбоцитарные ЛП [7]. Также рекомендуется введение противосудорожного ЛС для минимизации риска острого приступа (фенитоин: 20 мг/кг в/в или леветирацетам: 2 г в/в чаще всего используются в качестве нагрузочной дозы).
РФ. Наиболее часто встречаемые ошибки на догоспитальном этапе (в том числе): применение кальция хлорида, менадиона натрия бисульфита (Викасола), аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический инсульт (начинают действовать через несколько суток, при ОНМК не исследовались).
Для купирования генерализованных судорожных приступов (тонические, клонические, тонико-клонические судороги во всех группах мышц с потерей сознания, уринацией, прикусом языка) и фокальных судорожных приступов (подергивания в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам: 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3-4 мин (необходимо помнить, что максСД диазепама составляет 80 мг)***.
P.S. *** КР (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения. Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи», 2014.
и) Радикальная хирургическая операция. Основным эффективным методом лечения для предотвращения повторного кровотечения является тотальная облитерация разорвавшейся мешотчатой аневризмы путем хирургического клипирования или эндоваскулярной эмболизации спиралями. Операция выполняется в экстренном порядке. Единственным исключением из этого правила являются пациенты с оценкой 5 баллов по шкале Ханта-Хесса и крайне неблагоприятным неврологическим прогнозом.
Своевременная коррекция аневризмы не только предотвращает повторное кровотечение, но и позволяет лечить симптомный вазоспазм с помощью гипертензивной гиперволемической терапии. Данная терапия была бы невозможна при незащищенной аневризме.
РФ.Внимание! Контроль волемического статуса должен включать в себя регистрацию водного баланса и почасового диуреза. Инфузионная терапия у пациентов с САК нацелена на эуволемию. Проведение гиперволемической терапии считается опасным. Введения гипотонических растворов следует избегать из-за риска развития ОГМ****.
P.S. **** Рудник Е.Н., Белкин А.А. Рекомендации по интенсивной терапии нетравматического субарахноидального кровоизлияния (обзор литературы) // Consilium Medicum. 2016. Т. 18, № 9. С. 22-26.
При аневризмах малого и среднего диаметра, расположенных в каротидном бассейне, у пациентов с хорошими оценками по шкале Ханта-Хесса эндоваскулярная эмболизация спиралями приводит к лучшему результату в течение 6 мес, чем хирургическое клипирование. Во время процедуры эндоваскулярной эмболизации спиралями происходит тампонада разорвавшейся аневризмы мягкими тромбогенными отделяемыми платиновыми спиралями.
Эта процедура приводит к тотальной облитерации аневризм малого и среднего размера (диаметром <10 мм) в 80-90% случаев, с приемлемой частотой осложнений около 10%. Примерно у 5% пациентов развивается рецидивирующее расширение в области шейки исходной аневризмы, и требуется либо повторная эмболизация спиралями, либо отсроченное хирургическое клипирование.
Хирургическое клипирование, при котором проводится краниотомия, чтобы обнажить аневризму и полностью исключить ее из пораженной артерии, несет риск 5-15% заболеваемости или смертности, особенно непреднамеренной окклюзии прилежащих сосудов, что приводит к инсульту или интраоперационному повторному кровотечению.
РФ. Операции на аневризме в остром периоде САК показаны в следующих случаях.
1. Пациентам с тяжестью САК I-II степени по шкале Ханта-Хесса независимо от срока после кровоизлияния.
2. Пациентам с тяжестью САК III степени по шкале Ханта-Хесса при легком или умеренном ангиоспазме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в М1-сегменте средней мозговой артерии <200 см/с или средняя скорость 120-200 см/с) независимо от срока после кровоизлияния.
3. Пациентам с тяжестью САК IV-V степени по шкале Ханта-Хесса, если тяжесть состояния обусловлена внутримозговой гематомой с развитием дислокационного синдрома.
Операции на аневризме в остром периоде САК откладываются в следующих ситуациях.
1. У пациентов с тяжестью САК III-IV степени по шкале Ханта-Хесса при умеренном или выраженном и распространенном ангиоспазме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в Ml-сегменте средней мозговой артерии >200 см/с или средняя скорость >200 см/с), III-IV типах изменения ЭЭГ (III тип -ЭЭГ-изменения характеризуются отсутствием α-ритма, регистрируются лишь отдельные группы волн α-диапазона.
Преобладает активность θ-диапазона, индекс медленных колебаний невысок. Активность медленного диапазона носит преимущественно генерализованный характер, на фоне которого могут регистрироваться межполушарная асимметрия или локальное преобладание амплитуды биопотенциалов. В большинстве наблюдений периоды активности указанного характера чередуются с периодами более высокочастотных ритмов. IV тип - ЭЭГ характеризуется наиболее грубыми нарушениями электрической активности - доминированием активности 6-диапазона диффузного и билатерально-синхронного характера).
2. У пациентов с анатомически сложными аневризмами (гигантские аневризмы, аневризмы основной артерии). 3. У пациентов с тяжестью САК V степени по шкале Ханта-Хесса, если тяжесть состояния не определяется наличием внутримозговой гематомы.
Выбор метода лечения - хирургического или эндоваскулярного - основан на оценке анатомических особенностей аневризмы, локализации и числа аневризм, общего состояния пациента, тяжести имеющегося неврологического дефицита, возраста, оснащенности и опыта специалистов стационара.
Применение эндоваскулярного метода лечения может иметь приоритет в случаях: аневризм труднодоступной для микрохирургического вмешательства локализации (кавернозного отдела внутренней сонной артерии, параклиноидной локализации, вертебробазилярного бассейна); у людей пожилого возраста (старше 75 лет); у пациентов, находящихся в тяжелом состоянии (III-IV степень по шкале Ханта-Хесса); при фузиформных и расслаивающихся аневризмах.
Применение эндоваскулярного метода лечения абсолютно показано в случаях, если клипировать аневризму в ходе открытой операции не удалось; если хирург (оценивая свой опыт) прогнозирует серьезные технические трудности или невозможность клипирования аневризмы.
Применение эндоваскулярного метода лечения относительно ограничено в случаях: малых аневризм диаметром <2 мм; крупных и гигантских аневризм, за исключением тех случаев, когда планируется стационарная окклюзия несущей артерии; аневризм с широкой шейкой (диаметр шейки >4 мм, соотношение купол/шейка <2) - в случаях внутрисосудистой окклюзии аневризм с широкой шейкой используют различные ассистирующие методики (внутрисосудистые стенты, техника баллонного ремоделирования); необходимости имплантации стента для окклюзии аневризмы в остром периоде кровоизлияния.
Пациентам, у которых после проведения эндоваскулярного лечения имеется остаточное заполнение церебральной аневризмы, необходимо повторное эндоваскулярное вмешательство, а при его невозможности или неудаче - открытая операция, направленная на полное выключение аневризмы из кровотока.
Прямые хирургические вмешательства на аневризме в остром периоде. Объем операции в остром периоде предполагает клипирование аневризмы. Для облегчения выполнения операции и улучшения исходов могут быть использованы: люмбальный дренаж и выведение 15-20 мл ЦСЖ; наружный вентрикулярный дренаж (при внутрижелудочковом кровоизлиянии и острой гидроцефалии); удаление сгустков крови из базальных цистерн (профилактика ангиоспазма); удаление внутримозговой гематомы; перфорация конечной пластинки (профилактика гидроцефалии); анестезиологическое пособие, направленное на уменьшение травмы ГМ.
к) Вазоспазм. Чтобы предотвратить вазоспазм после коррекции аневризмы, можно ослабить контроль за АД, и приоритетным вопросом становится перфузия ГМ. Проводится инфузионная терапия физиологическим раствором (например, 1 мл/кг в час 0,9% физиологического раствора) для поддержания нормоволемического статуса пациента. Необходимо руководствоваться ОЦК в организме, ЦВД и другими показателями волемического статуса.
У тяжелых пациентов с оценкой 4 и 5 баллов по шкале Ханта-Хесса ранняя целенаправленная инфузионная терапия с проведением мониторинга при транспульмональной термодилюции с целью поддержания сердечного индекса >3 л/мин-1 на 1 м-2 может снизить риск отсроченной церебральной ишемии и улучшить исход по сравнению со стандартным лечением. Нимодипин (60 мг внутрь Q4H) снижает частоту отсроченного ишемического поражения и инфаркта на ~30%.
РФ. Применение церебральных блокаторов кальциевых каналов рекомендовано в остром периоде САК. Исследования последних лет свидетельствуют, что антагонисты кальция не влияют на вазоспазм, но улучшают неврологические исходы. Полученные факты позволяют назначать пероральную форму ЛП всем пациентам с САК при условии отсутствия признаков внутричерепной гипертензии. Считается, что данный ЛП снижает отсроченный неврологический дефицит, вызванный ангиоспазмом.
Терапия магнезией (сульфатом магния) обладает нейропротективным эффектом. Кроме того, магний как антагонист кальция может ослаблять мощное вазоспастическое влияние эндотелина-1. Проведенные исследования не позволили доказать влияние магния на неврологический дефицит. Рекомендовано поддерживать уровень магния в пределах физиологической нормы*.
P.S. * Рудник Е.Н., Белкин А.А. Рекомендации по интенсивной терапии нетравматического субарахноидального кровоизлияния (обзор литературы) // Consilium Medicum. 2016. Т. 18, № 9. С. 22-26.
Лечение острого симптомного вазоспазма основано на увеличении ОЦК, АД и сердечного выброса для улучшения мозгового кровотока по артериям, которые потеряли способность к саморегуляции. Гипертензивная гиперволемическая терапия включает введение изотонических кристаллоидных растворов для поддержания ЦВД >10 мм рт.ст. и таких ЛП, как норэпинефрин (Норадреналин) или фенилэфрин, для повышения систолического АД до уровня 180-220 мм рт.ст..
Кратковременное клиническое улучшение наступает у ~70% пациентов; церебральная ангиопластика может привести к резкому улучшению состояния пациентов с тяжелым дефицитом, рефрактерным к коррекции гемодинамики.
л) Отек головного мозга. После САК ОГМ может быть очаговым (обычно связанным с объемной гематомой) или диффузным (жизнеугрожающее состояние, которое подразумевает тяжелое первичное повреждение ГМ и плохой прогноз). Лечение должно проводиться под постоянным контролем ВЧД. Ни дексаметазон, ни другие ГКС не являются эффективными для лечения ОГМ после САК.
м) Гидроцефалия. У пациентов с САК может возникнуть острая окклюзионная гидроцефалия, которая может привести к опасному повышению ВЧД и вызвать транстенториальное вклинение. В дальнейшем у большинства пациентов с острой гидроцефалией развивается хроническая форма нормотензивной гидроцефалии, которая характеризуется замедлением психомоторных процессов, спутанностью сознания и неустойчивостью походки. Для лечения используется вентрикулоперитонеальное шунтирование.
н) Эпилептические приступы. Генерализованные тонико-клонические приступы возникают в ~10% случаев: около 5% в начале и около 5% позже во время госпитализации. Догоспитальные приступы и очаговая патология на КТ (например, субдуральная гематома или инфаркт ГМ) являются факторами риска внутрибольничных приступов. Противоэпилептическаую терапию (фенитоин: 20 мг/кг в/в или леветирацетам: 2 г в/в, чаще всего используются в качестве нагрузочной дозы) обычно начинают в момент постановки диагноза, чтобы свести к минимуму риск повторного кровотечения, но терапию можно прекратить у пациентов с хорошими баллами по шкале Ханта-Хесса на 1-й день после операции.
Продолжение профилактической противоэпилептической терапии (например, фенитоин: 300 мг/сут или леветирацетам: 1000 мг 2 р/сут) до выписки из ОРИТ является вариантом лечения пациентов в коме, которые остаются в группе риска развития бессудорожных приступов. Приступы возникают у 15% пациентов в коме, наблюдение за такими пациентами осуществляется с помощью непрерывной ЭЭГ.
РФ. Судорожный синдром - у пациентов с САК встречается в 1-7% случаев в начале заболевания. Судорожный приступ в начале САК не прогнозирует повышения риска развития эпилепсии, но является предиктором неблагоприятного исхода. Профилактическое использование фенитоина или фосфенитоина может ухудшить функциональные и когнитивные исходы после САК и в настоящее время не рекомендуется. Абсолютным показанием для противосудорожной терапии является указание на судороги в дебюте кровоизлияния. В любом случае продолжительность терапии не должна превышать 3-7 дней.
Пациенты с низким уровнем сознания могут иметь бессудорожный эпилептический статус без каких-либо проявлений (8-19%). Таким пациентам рекомендуется проведение ЭЭГ-мониторинга*.
P.S. * Рудник Е.Н., Белкин А.А. Рекомендации по интенсивной терапии нетравматического субарахноидального кровоизлияния (обзор литературы) // Consilium Medicum. 2016. Т. 18, № 9. С. 22-26.
о) Медицинские осложнения. САК приводит к риску различных распространенных осложнений, возникающих в результате нарушений гомеостаза. Наиболее распространенными являются лихорадка, анемия, гипергликемия и гипонатриемия. Степень и тяжесть этих нарушений в разной степени связаны с плохими исходами. Эти состояния требуют контроля в соответствии с установленным протоколом (табл. 4). У многих пациентов с плохими оценками по шкале Ханта-Хесса развивается острая кардиопульмональная дисфункция вследствие массивного симпатического оттока во время кровотечения.
Удлинение комплекса Q-T с инверсией зубцов Т при ЭКГ и незначительное повышение уровня тропонина свидетельствуют о возможном повреждении миокарда. Наиболее распространенными клиническими проявлениями являются отек легких и нейрогенное оглушение миокарда ЛЖ, которые купируются в течение 1-й недели. Лечение носит поддерживающий характер.
РФ. Стрессовая гипергликемия связана с отсроченной церебральной ишемией и прогностически является маркером плохих краткосрочных и долгосрочных исходов после САК. Гипергликемия регистрируется в 30-100% случаев САК. Ретроспективный анализ показал, что контроль гликемии значительно снижает вероятность неблагоприятного исхода через 3-6 мес. При этом гипогликемия является независимым предиктором летальности и повышает риск возникновения отсроченной церебральной ишемии. В исследованиях гликемии и уровня глюкозы в тканевой жидкости, полученной при микродиализе, обнаружено несоответствие между системной и церебральной гипергликемией у тяжелых пациентов с САК.
Не исключено, что так называемая стрессовая гипергликемия является ответной реакцией нейроэндокринной системы на церебральную гипогликемию, которая развивается в результате нарушения доставки глюкозы. Исходя из этого, рекомендуемый уровень гликемии при САК составляет 6,3-8 ммоль/л.
Анемия часто встречается у пациентов с САК и требует коррекции. У пациентов, которым не проводилась заместительная терапия, риск развития отсроченного дефицита и неблагоприятного исхода через 3 мес после САК был выше, чаще развивались тканевая гипоксия ГМ (снижение рО2 в ткани ГМ на >15 мм рт.ст.) и метаболический дистресс (лактат/пируват <40).
В исследовании безопасности пациентов с САК, рандомизированных на целевой Hb 100 и 115 г/л, показано, что достижение более высокого целевого Hb при переливании эритроцитарной массы безопасно и возможно. Рекомендуется обеспечение уровня Hb 80-100 г/л. При решении вопроса о проведении заместительной терапии при анемии у пациентов с САК (Hb <100 г/л) рекомендуют руководствоваться определением ScvO2 в ВПВ.
Ее снижение <70% означает, что доставка кислорода к тканям недостаточна вследствие низкой кислородной емкости крови, в связи с чем для обеспечения тканевого дыхания показана заместительная терапия.
Лихорадка (>38,3 °C) является наиболее распространенным осложнением у пациентов с САК (41-72%). Лихорадка неинфекционного генеза часто встречается при церебральной недостаточности и может указывать на тяжесть течения САК. Обнаружена связь лихорадки с повышенным риском развития симптоматического вазоспазма, увеличением продолжительности пребывания в ОРИТ и неблагоприятными исходами (4-6 баллов по шкале Рэнкина) через 3 мес.
Нормотермия должна быть целью терапевтической тактики у пациента с САК. При развитии повторных эпизодов лихорадки необходимо исключить инфекционные осложнения.
Нейрогенная ишемия миокарда и отек легких могут осложнять течение САК из-за резкого роста концентрации катехоламинов. Это состояние носит название «транзиторная гиперадреналемия» и связано с раздражением диэнцефальной области в результате попадания крови на основание ГМ. Кардиальная дисфункция сопровождается преходящими изменениями на ЭКГ повышением тропонина, обратимыми нарушениями локальной сократимости миокарда, гипотензией и снижением сердечного выброса. Нейрогенный отек легких обусловлен увеличением сосудистой легочной проницаемости и может развиваться изолированно или в сочетании с кардиальным повреждением.
Тропонин I повышается ~35% пациентов с САК, а нарушения ритма сердца возникают у 35% пациентов. Метаанализ показал, что нарушения сердечной деятельности, по данным ЭКГ и ЭхоКГ, повышение уровня тропонина I связаны с риском отсроченной церебральной ишемии и повышенным риском неблагоприятного исхода после САК. Рекомендуются динамическая оценка кардиальных ферментов и ЭКГ-мониторинг всем пациентам с САК. Пациентам с признаками дисфункции миокарда и отеком легких необходимо проведение ЭхоКГ и мониторинга сердечного выброса. При отеке легких протективная вентиляция и эуволемия являются мишенями терапии.
При лечении СН следует акцентировать внимание на состояние церебральной перфузии*.
P.S. * Рудник Е.Н., Белкин А.А. Рекомендации по интенсивной терапии нетравматического субарахноидального кровоизлияния (обзор литературы) // Consilium Medicum. 2016. Т. 18, № 9. С. 22-26.
п) Профилактика. Вторичная профилактика САК требует хирургического или эндоваскулярного лечения любых сосуществующих неразорвавшихся аневризм. Решающее значение имеет контроль факторов риска, особенно АД, а также прекращение курения и снижение количества употребляемого алкоголя.
РФ. Профилактика тромботических осложнений необходима пациентам с САК. Это обусловлено гиперкоагуляцией в сочетании с неврологическим дефицитом. На первом этапе необходимо использование компрессионного трикотажа. После УЗИ вен нижних конечностей и исключения флотирующих тромбов возможно применение пневмокомпрессии. После окклюзии аневризмы через 24 ч рекомендована АКТ под контролем показателей гемостаза. АКТ отменяется за 24 ч до предполагаемой нейрохирургической операции, при отсутствии противопоказаний возобновляется через 24 ч.
Нутритивная поддержка направлена на раннее энтеральное питание. Необходимо в течение первых 2-3 сут обеспечить суточное поступление 20-30 ккал/кг. Мониторинг нутритивного статуса осуществляют исследованием азотистого баланса и непрямой калориметрией. Предпочтительно полное энтеральное питание. Для профилактики гастропатии рекомендовано применение ИПП*.
P.S. * Рудник Е.Н., Белкин А.А. Рекомендации по интенсивной терапии нетравматического субарахноидального кровоизлияния (обзор литературы) // Consilium Medicum. 2016. Т. 18, № 9. С. 22-26.
р) Прогноз. Примерно 20% пациентов, проходящих лечение в крупных МО, умирают. Важными факторами риска смертности являются тяжелое клиническое состояние, пожилой возраст, большой размер аневризмы, повторное кровотечение из аневризмы, инфаркт ГМ вследствие спазма сосудов и диффузный ОГМ. Половина выживших подвержены инвалидизации вследствие нейрокогнитивного синдрома, который включает в себя выраженную потерю памяти, усталость, неспособность сосредоточиться, депрессию и тревожность. Для максимального восстановления тяжелобольным пациентам необходима когнитивная и физическая реабилитация.
Риск последующего разрыва существующей неразорвавшейся аневризмы зависит от ее размера. Годовой риск разрыва близок к нулю для аневризм ≤3 мм, <0,5% для аневризм ≤5 мм и <1% для аневризм ≤7 мм.
с) Другие причины субарахноидальных кровоизлияний:
1. Веретенообразные аневризмы. Веретенообразные аневризмы представляют собой удлиненные атеросклеротические эктазии крупных артерий. Они обычно локализуются в базилярной артерии, но могут быть во внутренней сонной, средней и передней мозговых артериях. По мере того как веретенообразные аневризмы постепенно расширяются, они осуществляют компрессию окружающих структур и индуцируют очаговую неврологическую дисфункцию, например лицевую боль (V ЧН), односторонний спазм лица (VII ЧН) и потерю слуха с головокружением (VIII ЧН). Веретенообразные аневризмы могут также имитировать объемное образование гипофиза и супраселлярную опухоль или опухоль мостомозжечкового угла.
К счастью, веретенообразные аневризмы редко разрываются; но, если это происходит, обычно требуется тотальная окклюзия, так как их жесткие стенки и форма затрудняют хирургическое клипирование.
2. Микотические аневризмы. Инфицированные эмболы, обычно возникающие вследствие инфекционного эндокардита, могут эмболизировать дистальные ветви мозговых артерий, приводя к микроинфаркту или микроабсцессу. Может произойти внезапный разрыв артерии или развиться очаговый артериит и микотические аневризмы. До 10% этих аневризм, которые часто бывают множественными и располагаются в дистальных участках мозговых артерий, могут в итоге разорваться, но пока других методов лечения, отличных от лечения эндокардита, не существует.
В результате лучевая диагностика обычно проводится только после появления симптомов, и ее потенциальная ценность является спорной. АКТ противопоказана при острой септической эмболии ГМ вследствие высокого риска геморрагических осложнений.
3. Другие причины субарахноидального кровоизлияния. У пациентов, страдающих САК по другим причинам, лечение направлено на основное заболевание. У пациентов с идиопатическим перимезенцефальным венозным САК повторное кровотечение встречается редко, симптомный вазоспазм не возникает, и специфическое лечение не показано. Нарушения гемостаза и функции тромбоцитов требуют незамедлительного лечения для предотвращения дальнейшего кровотечения. Артериовенозные мальформации, которые чаще вызывают внутримозговое кровотечение, а не САК, обсуждаются в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
