После стабилизации дыхания и гемодинамики дальнейшее ведение пациентов с острым ишемическим инсультом направлено на экстренное принятие решения (табл. 6) о целесообразности в/в-введения рТАП (0,9 мг/кг, максРД 90 мг, 10% дозы вводится болюсно, остальная часть - в течение 1 ч) или проведения эндоваскулярной тромбэктомии (см. табл. 7; рис. 1).
В настоящее время чаще рекомендуется введение рТАП даже при доступности внутриартериального лечения, но эндоваскулярное лечение рекомендовано при таком неотложном состоянии, как окклюзия крупного сосуда. Такое лечение проводится в специализированных МО с соответствующими возможностями.
а) Внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена. При проведении инфузии в течение 4,5 ч от начала симптомов смертность не снижается, но повышаются шансы на лучший неврологический исход через 3 мес по сравнению с плацебо.
С течением времени в пределах этого 4,5-часового периода польза рТАП снижается (рис. ниже), OR (отношение шансов) благоприятного исхода через 3 мес уменьшается с 2,55 при проведении лечения в течение 0-90 мин до 1,64 при проведении лечения в течение 91-180 мин и до 1,26 при проведении лечения в течение 181-270 мин.
Связь задержки начала лечения с эффектом от лечения при внутривенном введении рекомбинантного тканевого активатора плазминогена. Оценка соотношения между началом инсульта до начала лечения и лечебного эффекта после корректировки прогностических переменных. А. На 90-й день — модифицированная шкала Рэнкина с оценкой 0-1 против 2-6 баллов [Р=0269, n=3530 (кроме исследования EPITHET7: Р=0116, n=3431)]. В. Полная проверка, которая включает модифицированную шкалу Рэнкина с оценкой 0-1 против 2-6 баллов, индекс Бартела с числом баллов 95-100 против <90 и шкалу инсульта Национального института здоровья с оценкой 0-1 против >2 баллов [Р=0111, n=3535 (кроме EPITHET7: Р=0049, n =3436)]. C. Смертность [Р=0444, n=3530 (кроме EPITHET7: Р=0582, n=3431)]. D. Паренхиматозное кровоизлияние 2-го типа [Р=4140, n=3531 (кроме EPITHET7: Р=4578, n=3431)]. Таким образом, линия, подходящая для паренхиматозного кровоизлияния 2-го типа, статистически не отличается от горизонтальной линии. Для каждого графика скорректированное OR показано с 95% доверительным интервалом. Смоделированные доверительные интервалы будут отличаться от тех, что показаны в таблицах, потому что в них используются данные всех пациентов, получивших лечение в течение от 0 до 360 мин, в то время как категоризированные анализы в таблицах основаны на подгруппах пациентов; смоделированные доверительные интервалы считаются более надежными
Нет статистических данных о пользе лечения после 4,5 ч, за исключением пациентов, у которых при лучевой диагностике выявлены данные ишемического, но еще не инфарктного поражения мозговой ткани. В таких случаях пользу может принести проведение лечения в период 4,5-9 ч. Преимущество рутинной клинической практики поддерживается данными регистров и РКИ. Таким образом, не рекомендуется назначать в/в-лечение рТАП (одобрено FDA до 3 ч после появления симптомов), если с момента появления симптомов прошло >4,5 ч.
Лечение рТАП эффективно и безопасно в случае, если пациент длительно принимает варфарин, при условии, что уровень MH0 <1,7, и противопоказано при MH0 >1,7. ПВ может быть в пределах нормы у пациентов, получавших ППОАК (прямой ингибитор тромбина или прямой ингибитор фактора Ха). РТАП не следует вводить, если выявляются отклонения по данным показателям.
Лечение повышает риск внутричерепного кровоизлияния, но общая польза включает в себя эти побочные явления. Их частота существенно не увеличивается в течение 4,5-часового периода лечения. Инфузия рТАП в некоторых случаях абсолютно противопоказана (табл. 8) при наличии дополнительных относительных противопоказаний для лечения в промежуток от 3 до 4,5 ч (табл. 9).
При отсутствии противопоказаний лечение следует начинать как можно скорее. Применение магния сульфата на догоспитальном этапе не является эффективным.
б) Эндоваскулярное лечение. Как правило, эффективность внутривенного лечения рТАП ниже при инсультах, вызванных проксимальной окклюзией крупных артерий, по сравнению с обструкцией более дистальных или сосудов малого калибра. По данным одного РКИ, был доказан дополнительный эффект от введения рТАП непосредственно в проксимальный внутричерепной отдел окклюзированной сонной артерии.
В РКИ было доказано, что экстренная тромбэктомия из сосудов ГМ способствует улучшению неврологических симптомов и снижает уровень смертности, особенно при проксимальных внутричерепных окклюзиях и выявлении при КТ-ангиографии жизнеспособных тканей, даже если пациенты уже получали рТАП.
Согласно общим данным, механическая тромбэктомия улучшает функциональный исход, но нет существенной разницы в уровне смертности от симптомного внутричерепного кровоизлияния или любых других причин в течение 90 дней и 2 лет по сравнению со стандартной терапией (включая в/в-введение рТАП).
Благоприятный исход более вероятен, если эндоваскулярное лечение проводится в ранние сроки, но функциональный исход улучшается даже в том случае, если пациенты с окклюзией средней мозговой артерии или внутренней сонной артерии получают лечение в первые 6-16 ч после появления симптомов, если выявлено ишемическое поражение, но еще не сформировался инфаркт мозговой ткани. При планировании тромбэктомии эффективность тромболизиса тенектеплазой может превышать эффективность алтеплазы.
в) Другие способы лечения. Реабилитация в специализированном отделении для пациентов с ОНМК связана с лучшими исходами независимо от того, получал ли пациент в/в-терапию рТАП или эндоваскулярное лечение. Для профилактики ухудшения и повторного инсульта, а также для улучшения функционального исхода у пациентов с ОНМК по ишемическому типу проведение экстренной АКТ не рекомендуется.
Ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) обычно не следует принимать в течение 24 ч после в/в-введения рТАП, если только его польза для лечения сопутствующих заболеваний не превосходит риск кровотечения.
При высоком риске развития ТИА или незначительного, неинвалидизирующего ишемического инсульта целесообразно проведение короткого курса двойной антитромбоцитарной терапии [ацетилсалициловая кислота (Аспирин) + клопидогрел]. В противном случае прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) следует начинать с 325 мг/сут через 24-48 ч после начала инсульта. Длительная двойная или тройная антитромбоцитарная терапия увеличивает риск развития кровотечения, не снижая вероятность повторного инсульта.
Гемикраниэктомия может увеличить выживаемость пациентов с обширными инсультами в бассейне средней мозговой артерии, но большинству выживших потребуется помощь в удовлетворении потребностей их организма.
Прием антигипертензивных ЛП для экстренного снижения АД на 10-25% в первые 24 ч с целью снижения АД <140 и 90 мм рт.ст. к 1-й неделе не улучшает исходы по сравнению с прекращением приема всех антигипертензивных ЛП. Согласно современным рекомендациям антигипертензивные ЛП не назначают, если АД не составляет >220 и 120 мм рт.ст. при отсутствии других показаний. Однако АД может быть снижено у пациентов, которые в противном случае являются кандидатами на внутривенное введение рТАП с целью поддержания АД <180 и 105 мм рт.ст. (рис. 2).
Рисунок 2. Потенциальные подходы к лечению артериальной гипертензии у пациентов с острым ишемическим инсультом, являющихся кандидатами на проведение экстренной реперфузионной терапии
Инвалидизация после острого инсульта для пациентов, которые в течение первых 24 ч лежат на ровной поверхности, по сравнению с теми, кто находится в положении с приподнятым головным концом кровати по крайней мере на 30°, не отличается.
Часто нескольких возможных осложнений острого инсульта можно избежать. Пациенты с ОНМК в любом сосудистом бассейне подвержены риску развития аспирационной пневмонии. Пациенты с инсультом не должны принимать пищу или ЛС перорально до проведения оценки их способности безопасно осуществлять акт глотания. Потенциальным осложнением являются ИМП; следует избегать катетеризации мочевого пузыря не по экстренным показаниям.
Если требуется катетеризация мочевого пузыря, катетер следует удалить как можно скорее. При любых инфекционных осложнениях необходимо проводить интенсивное лечение. Для поддержания нормальной ТТ должны использоваться жаропонижающие ЛС, потому что лихорадка приводит к более тяжелым ишемическим повреждениям и ухудшению исхода. У иммобилизованных пациентов необходимо проводить профилактику ТГВ путем подкожного введения нефракционированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов, если они не противопоказаны; механической прерывистой пневматической компрессией, если противопоказана АКТ; или и тем и другим.
г) Редкие причины инсульта. Ишемические инсульты могут быть вызваны различными более редкими состояниями. При каждом из них применяются соответствующие методы лечения, многие из которых не подтверждены данными РКИ (Е-табл. 1).
1. Церебральный венозный тромбоз. Тромбоз венозного синуса ГМ может вызвать головную боль, очаговые инсультоподобные проявления, судороги, изменение психического статуса и отек диска зрительного нерва вследствие повышенного ВЧД. При обструкции верхнего сагиттального синуса (см. рис. ниже) у пациентов может развиться двусторонняя слабость в нижних конечностях и нарушения чувствительности. Обструкция поперечного синуса или одной из крупных вен над конвекситальной поверхностью ГМ (см. рис. ниже) может также вызывать симптомы, в зависимости от поврежденной области ГМ.
Парасагиттальная магнитно-резонансная венограмма, показывающая структуру венозного русла
Прямая магнитно-резонансная венограмма, показывающая структуру венозного русла
Тромбоз венозных синусов ГМ — это редкое состояние, которое обычно наблюдается у пациентов с коагулопатиями, диссеминированным ЗНО или предшествующей инфекцией внутреннего уха. Данное состояние может возникнуть в перипартальном периоде. Венозная непроходимость может имитировать ишемический артериальный инсульт, но симптомы и признаки часто более диффузны и напоминают энцефалит или менингит. Признаки данной патологии могут быть визуализированы при выполнении рутинных КТ или МРТ, а подтвердить диагноз возможно с помощью КТ- или MP-венографии (рис. 3).
Рисунок 3. При магнитно-резонансной венографии определяется отсутствие кровотока в правом поперечном (крупная стрелка) и сигмовидном синусах и сохраненный кровоток в левом поперечном и сигмовидном синусах (стрелки)
Начальная стадия лечения включает подкожное введение низкомолекулярных гепаринов с учетом ИМТ или в/в-введение гепарина с индивидуальным подбором дозы, даже при некоторой степени геморрагических проявлений. В одном РКП было показано, что лечение низкомолекулярными гепаринами связано с более низким уровнем смертности по сравнению с нефракционированным гепарином. Пероральную АКТ варфарином необходимо начать и продолжить в течение >3 мес, целевой уровень МНО 2,0-3,0. Данные об эффективности ППОАК ограниченны, но, вероятно, она эквивалентна варфарину.
В зависимости от причины тромбоза синуса период приема антикоагулянтов может увеличиваться.
2. Диссекция прецеребральных артерий. Диссекции прецеребральных или интракраниальных артерий ГМ могут быть связаны с образованием и последующим продольным расширением интрамуральной гематомы, которая может стенозировать или обстурировать просвет артерии. Диссекции могут быть спонтанными, связанными с тяжелой или относительно незначительной травмой шеи (например, хиропрактическая манипуляция или гиперэкстензия) или другими неопасными действиями, такими как кашель, чиханье или вертикализация положения тела.
В основе заболевания могут лежать: фибромышечная дисплазия; наследственные заболевания, такие как синдром Марфана, синдром Элерса-Данло или туберозный склероз; повышенный уровень гомоцистеина в плазме крови; или основная причина может быть не идентифицирована. Постановка диагноза может оказаться сложной задачей. Данную патологию необходимо исключать у ЗЛ молодого возраста как причину появления симптомов, характеризующихся болью в шее или лице в сочетании с инсультом.
При МРА может определяться гиперинтенсивное образование, прилегающее к «пустоте потока», а при МРА или катетеризационной ангиографии может быть визуализирован стеноз просвета артерии, приводящий к ее обструкции или появлению феномена двойного просвета.
Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапии имеют аналогичную эффективность. Лечение в зависимости от конкретных обстоятельств также может включать тромболизис, эндоваскулярное или хирургическое лечение.
3. Васкулит. Васкулит может вызывать очаговую или мультифокальную ишемию ГМ вследствие очагового воспаления, стеноза и даже некроза экстракраниальных или интракраниальных кровеносных сосудов. Пациенты могут страдать от уже существующей или сопутствующей головной боли, когнитивных изменений и судорог. Поскольку при васкулите часто в процесс вовлечены несколько артерий, множественные очаги ишемического повреждения при лучевой диагностике НС могут имитировать множественную эмболию.
При церебральной ангиографии, как правило, визуализируются множественные участки «бисероподобных» сегментарных стенозов, однако картина может быть в пределах нормы. Аналогичные изменения могут появляться и при других причинах внутричерепной васкулопатии, и их вид при ангиографии не является специфичным. Для подтверждения диагноза может потребоваться биопсия паутинной оболочки/коры. Результат может быть отрицательным, так как воспалительный процесс может быть многоочаговым, а не диффузным.
Примеры васкулитов, которые могут вызывать инсультоподобные симптомы, включают первичный васкулит ЦНС, СКВ, ревматический васкулит, болезнь Бехчета, артериит Такаясу, височный артериит, фибромышечную дисплазию, гранулематозный ангиит, саркоидоз, менинговаскулярный сифилис и лимфоматоидный ангиоэндотелиоматоз.
4. Серповидноклеточная анемия. Инсульты случаются у ~8—17% пациентов с СКА и у ~2% людей с признаком «серповидных клеток». Ишемические инсульты чаще встречаются у детей, а геморрагические — у взрослых. Трансфузионная терапия может в значительной степени ↓ риск первичного или повторного инсульта. Внутривенная инфузия рТАП может быть эффективным методом терапии при ишемическом инсульте у взрослых пациентов с СКА.
5. Лекарственно-индуцированные инсульты. Спровоцировать ишемический инсульт могут различные легальные ЛС и запрещенные наркотические вещества. У потребителей внутривенных наркотиков чаще развивается бактериальный эндокардит, который может вызвать эмболический инсульт и привести к развитию микотических аневризм, которые могут индуцировать субарахноидальное кровоизлияние.
Твердые примеси во вводимом материале могут эмболизировать сосуды ГМ через шунт, например открытое овальное окно, или вызвать локальный легочный артериолит, который повреждает эндотелий сосудов и приводит к формированию артериовенозных шунтов, через которые микроэмболы могут достичь ГМ.
Сильнодействующие сосудосуживающие ЛП (например, кокаин, эфедрин, фенилпропаноламин и феноксазолин) и БАД (например, эфедра) могут вызывать спазм сосудов ГМ и развитие ишемического инсульта, хотя геморрагические инсульты возникают чаще. Эти ЛП использовались в больших дозах в качестве ЛП для подавления аппетита, в некоторых случаях инсульт происходил даже после первого использования этих веществ.
6. Редкие генетические причины. Несколько относительно редких генетических заболеваний могут вызвать ишемический инсульт. Церебральная АуД-артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией может вызывать множественные внутренние инфаркты и деменцию у пациентов без других факторов риска развития инсульта. Мутация гена Notch3, который находится на коротком плече хромосомы 19, приводит к накоплению белка Notch3 в гладкомышечных клетках стенок сосудов.
Средний возраст начала заболевания составляет около 40 лет, хотя мигрень с аурой часто на несколько лет опережает инсульты.
Деменция обычно развивается в течение 10-15 лет. При наличии диагноза в семье рекомендуется проходить антенатальную диагностику. Лечение симптоматическое, головная боль, ассоциированная с данной патологией, купируется ацетазоламидом (125-500 мг/сут).
Болезнь Фабри с Х-сцепленным типом наследования (диффузная ангиокератома туловища) часто сопровождается окклюзией сосудов ГМ вследствие накопления гликолипидов в мелких и средних артериях. Рекомендуется проведение ферментозамещающей терапии, хотя доказательств того, что она снижает риск инсульта, нет. Нейрофиброматоз может привести к обструкции внутренних сонных артерий или проксимальной части передних мозговых артерий. Синдром Марфана может вызвать ишемический инсульт вследствие диссекции сонных артерий или ассоциированного клапанного порока сердца.
7. Жировая эмболия. Жировая эмболия может вызвать инсульт обычно через несколько дней после травмы длинных трубчатых костей, ортопедических процедур и тяжелой травмы жировой ткани. Диффузная эмболизация может вызвать энцефалопатию или судороги, а более локализованные эмболы могут манифестировать в виде ишемического инсульта.
8. Криптогенный инсульт. При ЭхоКГ может быть выявлено недиагностированное открытое овальное окно, которое является потенциальной причиной криптогенного инсульта. Например, чреспищеводная ЭхоКГ у взрослых пациентов с эмболическим инсультом из неопределенного источника помогает выбрать соответствующую терапевтическую стратегию у ~1:7 пациентов путем выявления открытого овального окна, бактериального эндокардита или другой патологии. Однако, несмотря на всестороннюю оценку (рис. 4), у 15-40% пациентов обнаружить окончательную причину инсульта не удается.
Рисунок 4. Диагностическая оценка пациентов с криптогенным ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой. ЦАДАСИЛ — церебральная АуД-артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией; ЧЭхоКГ — чреспищеводная ЭхоКГ
Данные РКИ подтверждают, что длительный ЭКГ-мониторинг с регистрацией событий или имплантируемый монитор ↑ вероятность обнаружения ФП до 9-16 по сравнению с 1-3% при 24-часовом мониторинге.
Другие первоначально криптогенные инсульты могут быть вызваны эмболией либо кардиального происхождения, либо из другого проксимального артериального источника. В таких случаях профилактика ацетилсалициловой кислотой (Аспирином) предпочтительнее дабигатрана и ривароксабана.
д) Реконвалесценция/реабилитация. Процесс реконвалесценции начинается еще до того, как разрешились последствия острого повреждения ГМ. Мультидисциплинарная физиотерапия должна включать оценку логопедов, физиотерапевтов и эрготерапевтов. Мультидисциплинарная реабилитация в стационаре ↓ риск смерти на 34%, риск смерти или госпитализации на 30% и риск смерти или неспособности к самообслуживанию на 35% среди пациентов, нуждающихся в реабилитации, но агрессивная мобилизация в течение 24-48 ч не приносит пользы по сравнению с обычным уходом.
Все пациенты с постинсультным дефицитом должны быть обследованы на предмет необходимости проведения реабилитационных мероприятий.
Поскольку депрессия может осложнить инсульт и повлиять на выздоровление, все пациенты должны быть обследованы также на предмет наличия депрессии. Применение АБ для профилактики постинсультной пневмонии неэффективно, даже у пациентов с дисфагией.
е) Прогноз. ТИА является основным фактором риска развития инсульта и требует экстренной оценки для выявления конкретных причин, которые могут потребовать незамедлительного лечения. В целом ~10% пациентов с ТИА переносят инсульт в течение последующих 90 дней, причем ~1/2 из них происходит в течение 2 дней. Инсульты часто приводят к летальному исходу или инвалидизации (Е-табл. 2).
Факторы, связанные с повышенным риском, включают возраст старше 60 лет, СД, нарушение речи или слабость, появление симптомов с продолжительностью >10 мин и признаки ишемического повреждения по данным МРТ ГМ. После острого периода у 20% пациентов, перенесших ТИА, возникает инсульт в течение следующих 10 лет.
Смертность от инсульта зависит от возраста. По оценкам, 30-дневная смертность от инсульта составляет 9% для пациентов в возрасте 65-74 лет, 13% для пациентов в возрасте 74-84 лет и 23% для пациентов >85 лет. Примерно у 30% пациентов, перенесших инсульт, повторный инсульт наступает в течение 5 лет. ОНМК также является ведущей причиной инвалидизации. Среди выживших после инсульта у 45% возникают когнитивные нарушения, 30% не могут ходить без посторонней помощи, 25% находятся в стационаре и 25% нуждаются в помощи для осуществления повседневной активности по прошествии 6 мес.
Видео первая и неотложная помощь при инсульте (ОНМК)
