а) Определение. Преэклампсия — это генерализованное поражение сосудов, ранее определяемое как АГ и протеинурия. Основываясь на наблюдении, что преэклампсия часто проявляется при отсутствии протеинурии, это определение было пересмотрено в 2013 г. В настоящее время основной критерий преэклампсии — АД 140/90 мм рт.ст. или выше, сопровождаемое отклонениями от нормы, перечисленными в разделе «Диагностика» данной статьи на сайте ниже.
Когда она диагностируется у пациентки с предсуществующей хронической АГ, ее называют преэклампсией на фоне хронической АГ.
Соотношение белка мочи и креатинина мочи не <0,3 может использоваться вместо суточной пробы мочи, которая ранее требовалась для определения протеинурии. Отек и усиление рефлексов больше не считаются ДК, а повышение систолического АД на 30 мм рт.ст. или повышение диастолического АД на 15 мм рт.ст. было исключено из критериев АГ.
Тяжелая преэклампсия определяется как наличие одного из следующих симптомов или признаков преэклампсии: систолическое АД 160 мм рт.ст. или выше или диастолическое АД 110 мм рт.ст. или выше, отек легких, олигурия (<400 мл за 24 ч), персистирующие головные боли, боль в эпигастральной области или нарушение функции печени, тромбоцитопения или ЗВУР.
б) Эпидемиология. Преэклампсия осложняет 6-8% беременностей во всем мире. Преэклампсия/эклампсия — основная причина материнской смертности в развивающихся странах и продолжает вносить свой вклад в материнскую смертность в США, несмотря на доступность антигипертензивных и противоэпилептических ЛП. В США преэклампсия считается причиной 15% преждевременных родов и 17,6% случаев материнской смертности. Во всем мире преэклампсия и эклампсия — причина 14% материнской смертности в год (с 50 000 до 75 000).
Женщины, беременные первый раз или имевшие ранее беременности, с новыми партнерами подвергаются повышенному риску, что предполагает роль АГн отца. К дополнительным факторам риска относится наличие преэклампсии в анамнезе, принадлежность к негроидной расе, СД или инсулинорезистентность, ожирение, СКВ, особенно при наличии антифосфолипидных АТл, заболевания почек, АГ, тромбофилия, ожирение, пузырный занос, многоплодная беременность и возраст (<20 лет или >40 лет).
Гестационная гипертензия или преэклампсия также более вероятны у доноров почек, чем у пациентов, не являющихся донорами.
в) Патофизиология. Преэклампсия — это патологическое состояние, связанное с аномальной плацентацией, которое начинается на ранних сроках беременности, задолго до того, как его проявления станут клинически очевидными. Некоторые данные предполагают взаимосвязь с уровнем фетального апопротеина.
При нормальной беременности спиральные артерии матки претерпевают ремоделирование, когда в них вторгаются цитотрофобластные клетки плода, что приводит к изменению рецепторов адгезии, типичных для клеток с характеристиками эпителиальных клеток, на характерные для клеток с фенотипом эндотелиальных клеток.
Это приводит к трансформации ранее узких, имеющих высокое сопротивление кровеносных сосудов матки матери в расширенные кровеносные сосуды с высокой емкостью. Проксимальные части спиральных артерий в дальнейшем расширяются за счет воздействия эстрогена и прогестерона, что приводит к общему увеличению кровотока в матке с 45 мл/мин во время менструации до 750 мл/мин во время родов.
При преэклампсии данного переключения клеток не наблюдается, и только поверхностная инвазия фетальных клеток в сосудистую сеть матери приводит к ограничению плацентарного кровотока.
По мере прогрессирования беременности аномальная плацентация вызывает относительную гипоксию и ишемию, потому что это нарушение кровотока в матке не может удовлетворить растущие потребности плода и плаценты.
Результатом является диффузная эндотелиальная дисфункция, которая проявляется как клинический синдром преэклампсии (рис. ниже). При тяжелой преэклампсии может возникнуть дисфункция как правого желудочка, так и ЛЖ.
г) Диагностика. Диагноз умеренной преэклампсии ставится, если женщина с ранее нормальным давлением после 20 нед беременности имеет АД 140/90 мм рт.ст. или выше, которое сопровождается протеинурией >300 мг/сут. Для тяжелой преэклампсии характерно повышение АД >160/110 мм рт.ст. и уровень протеинурии >500 мг в сутки или >300 мг/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 ч, или хотя бы с одним из перечисленных параметров: количеством тромбоцитов <100 000, уровнем креатинина >1,1 или увеличением исходных показателей в два раза, аномальными результатами печеночных проб, которые более чем в два раза превышают верхний предел нормы, отеком легких или впервые выявленным нарушением мозгового кровообращения или нарушением зрения.
Эклампсия диагностируется, когда у пациентки с преэклампсией возникают генерализованные судороги. Тяжелым осложнением преэклампсии является HELLP-синдром (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов). Диагностика тяжелой преэклампсии зависит от ранее перечисленных критериев.
Диагностическая оценка должна включать тщательный сбор анамнеза, опрос о головной боли и жалобах на нарушение зрения, болях в эпигастральной области, прибавке в весе и отеках, а также анализ наличия факторов риска. Физикальное обследование должно включать тщательное неврологическое обследование, выявление изменений глазного дна (ангиоспазм сетчатки, отек или кровоизлияние) или гиперрефлексии, а также обследование на предмет каких-либо очаговых изменений, указывающих на синдром объемного образования в полости черепа, болезненность печени и отеки.
Лабораторные тесты на преэклампсию включают ОАК, количество тромбоцитов, соотношение в моче белка к креатинину или белок в суточной моче, функциональные тесты печени, концентрацию креатинина и уровень мочевой кислоты. Дополнительное исследование включает УЗИ плода и тщательное наблюдение за матерью на предмет опасных для жизни осложнений, таких как тяжелая гипертензия, судороги, отек легких, кровоизлияние в ГМ, инфаркт или разрыв печени, ДВС и почечная недостаточность.
В настоящее время постановка диагноза зависит от развития полного клинического синдрома, но более ранняя диагностика возможна на основании биомаркеров. Вероятно, что комбинированная модель, которая учитывает растворимый эндоглин, растворимую fms-подобную тирозинкиназу 1, концентрации плацентарного фактора роста, ассоциированный с беременностью протеин плазмы А и ADAM12, будет лучшим диагностическим инструментом для прогнозирования преэклампсии до 20 нед беременности, чем любой отдельный маркер.
Соотношение растворимой fms-подобной тирозинкиназы 1 к плацентарному фактору роста 38 или ниже точно прогнозирует краткосрочное отсутствие преэклампсии у женщин с высоким индексом клинического подозрения на этот синдром.
ДД каждого отдельного проявления преэклампсии является обширной, поэтому диагноз сосредоточивается на совокупности признаков и симптомов, позволяющих предположить преэклампсию. Клинические состояния, которые могут имитировать преэклампсию, включают СКВ с нефритом, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру и ГУС. ДД преэклампсии и обострения СКВ с нефритом достаточно сложная, потому что оба состояния могут вызывать АГ, протеинурию, тромбоцитопению и повышение концентрации креатинина в сыворотке крови. ДД признаки, которые говорят в пользу СКВ, включают падение титра комплемента в сыворотке крови, увеличение АТл к ДНК и внепочечные проявления СКВ, такие как сыпь и артралгии. Протеинурия и АГ при преэклампсии чаще имеют внезапное начало.
д) Лечение. Единственное известное лечение преэклампсии - это родоразрешение, как только это станет возможно с акушерской точки зрения. Результаты лучше при немедленном родоразрешении после 36 нед беременности, но выжидательная лечебная тактика может быть предпочтительнее в период между 24-й и 36-й нед беременности. Однако преэклампсия может проявляться в послеродовом периоде, и о преэклампсии и эклампсии сообщалось даже через 21 день после родов. Лечение преэклампсии включает лечение АГ профилактику судорожных припадков и ограничение жидкости из-за риска отека легких.
Недавняя работа по изучению потенциального механизма эндотелиальной дисфункции, лежащей в основе этого патологического состояния, была сосредоточена на дисбалансе между проангиогенными и антиангиогенными факторами, возникающем в ходе исследований, показывающих повышенные концентрации плацентарной растворимой fms-подобной тирозинкиназы 1 в плазме женщин с преэклампсией. Этот белок предотвращает взаимодействие плацентарного фактора роста и VEGF с рецепторами эндотелия, вызывая эндотелиальную дисфункцию.
Полученный из плаценты корецептор растворимого трансформирующего фактора роста β, растворимый эндоглин, повышается в сыворотке крови пациенток с преэклампсией, увеличивая проницаемость сосудов и индуцируя АГ; степень повышения коррелирует с тяжестью заболевания, а после родов его уровни снижаются.
Дополнительные факторы, которые изучаются в настоящее время, включают трофобласт ADAM12 (дизинтегрин и металлопротеаза 12) и маркеры ангиогенеза, ассоциированный с беременностью протеин А плазмы, плацентарный белок РР13 и плацентарный фактор роста. На сегодняшний день не существует какой-либо определенной модели прогнозирования. Современные исследования, направленные на изучение этиологии и патогенеза, связывающего преэклампсию и риск ССЗ, продолжаются и в основном сосредоточены на эндотелиальной дисфункции.
Лечение тяжелой АГ при преэклампсии рассмотрено в табл. 6. Магния сульфат рекомендуется в качестве терапии первой линии при эклампсии, а также для профилактики эклампсии у женщин с тяжелой и легкой преэклампсией. Фенитоин и бензодиазепины не следует использовать для профилактики или лечения эклампсии, за исключением случаев, если имеются противопоказания к магния сульфату или он неэффективен. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях имеются доказательства того, что магний более эффективен, чем фенитоин, для профилактики как первичных, так и рецидивирующих судорог при эклампсии.
Лечение острых судорожных припадков при эклампсии включает обеспечение проходимости ДП, мониторинг состояния плода, магний, контроль АД и бензодиазепины, необходимые для их купирования. Лечение тяжелой артериальной гипертензии описано в табл. 6.
Проявления тяжелой преэклампсии, которые могут служить основанием для раннего родоразрешения, включают судороги, почечную недостаточность, тяжелую гипертензию, тяжелую тромбоцитопению или гемолиз, повышение ACT или АЛТ в 2-3 раза выше нормы, отек легких, ретинальное кровоизлияние и другие симптомы, указывающие на поражение органов-мишеней (головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастральной области или правом подреберье). Медицинские показания к досрочному родоразрешению со стороны плода могут включать тяжелую ЗВУР, маловодие и неудовлетворительные результаты УЗИ и КТГ плода.
Женщины, у которых преэклампсия развилась до 34 нед беременности, должны получать кортикостероиды, которые проникают через плацентарный барьер, например бетаметазон или дексаметазон, для ускорения созревания легких плода.
е) Профилактика. Многочисленные исследования антигипертензивных ЛС, восполняющего введения антиоксидантов, витаминов С и Е, магния, белка, приема рыбьего жира, ограничения соли и других диетических изменений показали их неэффективность для профилактики преэклампсии. Прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) в низких дозах в выборках для оценки высокого риска — единственное вмешательство, которое имеет доказанный положительный эффект.
Прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) в низких дозах (<100 мг/день) снижает риск преэклампсии, а также гибели плода и новорожденного и является предпочтительным для всех пациентов с факторами риска преэклампсии. Исследования приема БАД кальция показали противоречивые результаты, но, учитывая обратную зависимость между потреблением кальция с пищей и АД в общей популяции, прием БАД кальция не <1 г/сут рекомендуется женщинам с низким потреблением кальция с пищей (<600 мг/сут).
Альтернативой приему БАД может быть увеличение количества кальция в рационе путем потребления трех или четырех порций молочных продуктов в день (из расчета 250-300 мг кальция на порцию).
ж) Прогноз. Женщины, перенесшие преэклампсию, подвергаются повышенному риску ССЗ, инсульта и смерти от них. Преэклампсия также является маркером повышенного риска терминальной стадии ХПН. Через год после родов у пациенток, перенесших преэклампсию, были обнаружены признаки повышения инсулинорезистентности, АД, холестерина и триглицеридов, которые могут быть первыми проявлениями метаболического синдрома.
В одном исследовании 10-летний, 30-летний и пожизненный риски развития ССЗ для женщин, перенесших преэклампсию, и женщин, у которых не было преэклампсии, в аналогичных контрольных группах составили 18,2% в сравнении с 1,7%, 31,3% в сравнении с 5,1% и 41,4% в сравнении с 17,8% соответственно.
Причина этого остается неясной, ученые считают, что ей может быть общий патогенез, проявление болезни, которая раньше существовала в скрытой форме, или влияние на развитие болезни. Возможно, что аномалия функции эндотелия, которая существовала ранее, предрасполагает к заболеваниям почек и сосудов в более позднем возрасте и, по сути, является той же аномалией, которая нарушает имплантацию и приводит к преэклампсии и потере плода. Также возможно, что преэклампсия сама по себе способствует более поздним проявлениям болезни.
Настоятельно рекомендуется продолжать терапию в течение 6 нед после родов. Женщины с тяжелой преэклампсией в анамнезе должны пройти обследование на наличие предсуществующей АГ, сопутствующей болезни почек, тромбофилии и, возможно, вторичных причин гипертензии. Они также должны быть проинформированы о риске преэклампсии при последующих беременностях, особенно если интервал между родами <2 лет или >10 лет.
Женщинам с избыточным весом следует рекомендовать нормализовать ИМТ до наступления следующей беременности и снизить риск появления отдаленного осложнения. Женщины с предсуществующей АГ и те пациентки, АД которых удалось нормализовать, вероятно, получат клиническую пользу от общей оценки риска ССЗ, которая включает липидограмму, отказ от курения и ранние вмешательства для снижения риска.
