а) Определение. АГ при беременности определяется как АД 140/90 мм рт.ст. или выше. Это состояние определяется как хроническая АГ, когда она предшествует беременности, диагностируется до 20 нед беременности или сохраняется в послеродовом периоде. Транзиторная отсроченная или гестационная гипертензия возникает ближе к родам и проходит в послеродовом периоде при отсутствии каких-либо других признаков или симптомов преэклампсии.
б) Эпидемиология. Хроническая АГ — наиболее распространенное хроническое заболевание у женщин репродуктивного возраста. Рост заболеваемости происходит параллельно с увеличением ожирения, инсулинорезистентности и беременностей у женщин >30 лет. АГ осложняет течение 5-8% беременностей, и она связана с 20% риском развития преэклампсии.
в) Патофизиология. Системное АД снижается на 10-15 мм рт.ст. во время нормальной беременности, причем диастолическое давление падает сильнее, чем систолическое давление, вероятно, из-за снижения чувствительности к ангиотензину II, которое было продемонстрировано у беременных женщин. АД начинает падать в I триместре, достигая максимального снижения к концу II триместра и возвращаясь к исходному уровню к родам.
У женщин с хронической АГ это снижение может быть сильнее выражено, что затрудняет диагностику хронической АГ во время беременности и влияет на рекомендации по диагностике и лечению.
г) Диагностика. Диагноз АГ основывается на АД 140/90 мм рт.ст.; АД измеряют в положении сидя 2 раза с интервалом в 6 ч, при этом локтевой сгиб находится на уровне сердца или выше. На более поздних сроках беременности компрессия НПВ беременной маткой может приводить к значимому снижению АД в положении лежа на спине, поэтому очень важно измерять АД у беременной женщины в положении сидя. Первичная оценка должна отметить поражение органа-мишени (например, гипертрофию ЛЖ), заболевание почек (концентрация креатинина, ОАМ и концентрация калия) и ретинопатию, чтобы определить исходные показатели АД. В этой молодой популяции важно рассмотреть вторичные причины, но диагностика причин вторичной АГ осложняется нормальными изменениями, связанными с беременностью.
Диагноз синдрома Иценко-Кушинга осложняется повышенным уровнем кортизола и производством плацентой АКТГ и кортикотропин-рилизинг-гормона, поэтому лучшим тестом является измерение свободного кортизола в суточной моче с более высоким диапазоном референсных значений, характерным для беременных. Достаточно трудно также диагностировать первичный гиперальдостеронизм из-за нормального, связанного с беременностью повышения активности ренина и альдостерона в плазме крови, и из-за того, что прогестерон улучшает как гипертензивный, так и калийуретический эффекты альдостерона. Врач должен иметь высокий индекс клинического подозрения для первичного гиперальдостеронизма у любой пациентки с хронической АГ, у которой наблюдается заметное повышение АД к моменту родов или в послеродовом периоде.
Феохромоцитома связана с высоким коэффициентом материнской и внутриутробной смертности в основном из-за поздней диагностики. Как МРТ, так и магнитно-резонансная ангиография (которые не требуют введения гадолиния) могут безопасно назначаться в период беременности для обследования надпочечников и артерий почек.
д) Лечение. Пациенты, ранее получавшие медикаментозную терапию, часто могут отменить прием антигипертензивных ЛС и возобновить его, когда АД ближе к родам постепенно поднимается до показателей, предшествующих беременности. Трудно дифференцировать, является ли повышение АД нормальным физиологическим возвратом к прежнему уровню давления или развитием преэклампсии. Требуются базовые лабораторные анализы на преэклампсию, тщательное наблюдение и совместное ведение пациентки с акушером-гинекологом. Пациенты с хорошим контролем АД могут предпочесть продолжить прием безопасных ЛС или перейти на другую схему терапии. ЛС, которые относятся к категории А согласно их эффективности и безопасности, - это метилдопа и лабеталол (табл. 5).
Нифедипин, гидралазин и другие β-адреноблокаторы, особенно те, которые обладают собственной симпатомиметической активностью, также были изучены и относятся к ЛП, которые приемлемы для терапии второй и третьей линии.
При расчете дозировки следует принимать во внимание увеличение почечного и печеночного клиренса и объема распределения, что может потребовать более высоких доз или сокращения интервалов между приемами ЛС во время беременности. После подтверждения беременности иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II следует отменить из-за их тератогенности и взаимосвязи с агенезией почек у плода и новорожденного и почечной недостаточностью, даже если они назначаются на более поздних сроках беременности.
Цели антигипертензивной терапии при беременности не до конца понятны. В рандомизированном исследовании не было выявлено значимой разницы в риске выкидыша, необходимости оказания новорожденному МП в ОРИТ 4-го уровня или общих материнских осложнений при строгом контроле АД (целевое диастолическое АД 85 мм рт.ст.) по сравнению с менее строгим контролем (целевое диастолическое АД 100 мм рт.ст.), хотя менее строгий контроль был связан со значительно более высоким риском тяжелой материнской гипертензии. Большинство современных консенсусных рекомендаций, которые касаются только состояния плода и краткосрочной безопасности матери, рекомендуют поддерживать АД <160/100 мм рт.ст.
Учитывая долгосрочные материнские данные, большинство центров предпочитают поддерживать АД у беременных женщин <140/90 мм рт.ст., особенно у больных СД или с заболеваниями почек. Консенсусные рекомендации сходятся во мнении, что поддержание АД >120/80 мм рт.ст. необходимо для сохранения плацентарного кровотока. Нет никаких доказательств того, что ограничение соли или изменения в диете улучшают контроль АД во время беременности, и снижение веса не рекомендуется. Точно так же нет доказательств того, что контроль АД снижает риск преэклампсии.
Важно назначить базовые лабораторные анализы на преэклампсию (ОАК, количество тромбоцитов, ОАМ, уровень мочевой кислоты, концентрация креатинина, уровень ACT) всем беременным с АГ, учитывая 20% риск преэклампсии, нужно рекомендовать низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) и БАД кальция для профилактики преэклампсии.
Рекомендации: КТГ со скрининговым УЗИ роста плода и объема околоплодных вод, нестрессовый тест КТГ (акцелерации или учащение ЧСС плода в ответ на движения плода) один или два раза в неделю после 32 нед и допплерография.
Большинство антигипертензивных ЛС безопасны в период лактации, и их прием следует поощрять. Гидрохлоротиазид, α-метилдопа, нифедипин, ацебутолол и метопролол одобрены Американской академией педиатров*.
P.S. * В российских КР отсутствуют данные о гидрохлортиазиде, ацебутололе, в период лактации рекомендуется прием нифедипина, метопролола и урапидила (Федеральные КР «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» / под ред. Л.В. Адамян, Н.В. Артымук, Н.В. Башмакова. М., 2016).
Нет никаких доказательств того, что гидрохлоротиазиды уменьшают количество молока при грудном вскармливании. Есть данные, что пропранолол и атенолол концентрируются в грудном молоке, поэтому их приема следует избегать. Эналаприл и каптоприл являются предпочтительными иАПФ для кормящих женщин, но, учитывая их нежелательные эффекты во время беременности, может быть разумно отложить прием иАПФ в течение первых нескольких недель жизни новорожденного, а также у матерей недоношенных детей**.
P.S. ** В РФ иАПФ (эналаприл и каптоприл) в период лактации противопоказаны (Федеральные КР «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» / под ред. Л.В. Адамян, Н.В. Артымук, Н.В. Башмакова. М., 2016).
е) Прогноз. АГ может увеличить риск отслойки плаценты, ЗВУР и НМТ ребенка при рождении. Однако главным риском остается риск преэклампсии и связанное с этим увеличение перинатальной заболеваемости и смертности. Кроме того, хроническая АГ у пациентов с другими сопутствующими заболеваниями, включая СД, болезни почек, болезни соединительной ткани и заболевания ЩЖ, значительно увеличивает риск осложнений у матери и плода (см. табл. 5).
Женщины, у которых АГ развивается во время беременности, подвергаются повышенному риску развития хронической АГ в течение жизни, даже если АД нормализуется в послеродовом периоде.
