В США насчитывается 62 млн женщин детородного возраста, 85% из которых родят детей к 44 годам. Большинство этих женщин не получат профилактической МП в течение какого-либо года, и более половины беременностей будут незапланированными или случайными. По крайней мере 25% беременных имеют хронические заболевания и более половины беременных — избыточный вес или ожирение, что делает роль терапевта первостепенной для охраны материнства.
Согласно последним данным Системы конфиденциальных расследований обстоятельств материнских смертей в Соединенном Королевстве, более половины всех женщин, умерших от прямых или косвенных причин, имели избыточный вес или ожирение, и более 15% всех смертей приходилось на женщин с морбидным ожирением. 16% беременных женщин страдают депрессией в перинатальном периоде, и распространенность депрессии выше у тех, кто страдает хроническими заболеваниями, такими как СД и БА.
К тому времени, когда беременные пациентки встанут на учет в женской консультации и будут наблюдаться акушером-гинекологом, большинство основных тератогенных факторов уже повлияют на плод (рис. ниже) и благоприятные возможности для наступления беременности в состоянии ремиссии болезни при самой безопасной схеме приема ЛС, вероятно, будут упущены.
Развивающийся плод. ЦНС — центральная нервная система
По этой причине терапевты, принимающие женщин детородного возраста, несут особую ответственность за оказание МП в рамках предгравидарной подготовки, когда вмешательства принесут максимальную пользу как плоду, так и матери. В таблице 1 описывается предгравидарная подготовка для женщин с хроническими заболеваниями.
Здесь рассматриваются основные принципы оказания МП беременным пациенткам с хроническими заболеваниями, далее следует более подробное обсуждение определенных заболеваний, выбранных из-за их вклада в материнскую смертность или из-за их высокой распространенности.
а) Основные принципы. Беременность связана со значительными, но нормальными физиологическими изменениями, которые влияют на диагностику и лечение патологических состояний, а также на фармакокинетику большинства ЛС (табл. 2). Необходимые во время беременности физиологические изменения могут нарушить способность женщины к адаптации, особенно при наличии фонового заболевания.
Оценка того, как женщина переносит беременность, часто помогает в диагностике болезней или прогнозировании будущего риска, поэтому беременность дает возможность выявить женщин, подверженных риску других заболеваний, не связанных с беременностью. Например, гестационный СД свидетельствует о повышенном риске СД-2, преэклампсия указывает на повышенный риск ИБС и инсульта, а тромбоз, поздняя гибель плода или преэклампсия могут выявить лежащую в основе тромбофилию.
Здоровье и благополучное развитие плода зависят от здоровья матери. Хотя часто считается, что между потребностями матери и плода существует противопоставление, обычно они одинаковы. Плод зависит от кровоснабжения, оксигенации и питания матери. Таким образом, отказ от необходимого лечения и обследования беременных женщин может принести больше вреда, чем их назначение.
Неизученные симптомы приводят к прогрессированию нелеченого заболевания, а осложненное течение беременности ставит под угрозу безопасность, рост и развитие плода. Основная причина обострений и приступов БА во время беременности — резкая отмена приема ЛС, которая подвергает плод гипоксемии и ацидозу в попытке спасти его от воздействия ЛС.
Популяционный анализ рецептурных ЛС против БА в Нидерландах показал, что в первые месяцы беременности количество рецептов на ЛП базисной терапии сократилось на 30%. Согласно Системе конфиденциальных расследований обстоятельств материнских смертей в Соединенном Королевстве более чем в половине случаев материнской смертности из-за ТЭЛА диагноз не был поставлен из-за необоснованного опасения, что диагностические исследования могут нанести вред плоду.
Большинство диагностических визуализационных исследований можно безопасно использовать во время беременности. Влияние ионизирующего излучения на плод зависит как от срока беременности на момент облучения, так и от дозы облучения. Рекомендации Национальной комиссии по радиационной защите во время облучения плода приведены в табл. 3. Лучевая нагрузка во время проведения некоторых диагностических исследований представлена в табл. 4.
Эффекты контрастных веществ связаны с биодоступностью йода, и есть опасения по поводу воздействия избытка йода на ЩЖ плода. Биодоступность йода очень низкая, и однократное облучение даже в очень высокой дозе вряд ли окажется вредным. Поэтому при необходимости можно использовать контрастные средства. Данные о применении гадолиния ограничены, поэтому в настоящее время рекомендуется избегать введения гадолиния беременным, если это возможно.
Назначение ЛС беременным женщинам требует рационального анализа соотношения риска и ожидаемой пользы и хорошего знания показаний у беременных. Полезно рассматривать лечение как оправданное или необоснованное, а не как безопасное или небезопасное. Важно учитывать, является ли состояние не представляющим опасности или саморазрешающимся, каковы будут последствия отмены ЛС для матери и плода, а также имеющиеся данные о безопасности этого ЛС.
Категории FDA могут содержать вводящую в заблуждение информацию и часто не включают адекватных данных для анализа соотношения вреда и пользы.
Недавно FDA по этой причине отказалось от категорий в пользу описательной формы изложения информации. Такие ресурсы, как Организация по сбору информации о тератогенности ЛП, предлагают более полную информацию и доступны на сайте: URL: deohs.washington.edu/teris/
Список известных тератогенных ЛС небольшой и включает варфарин, циклофосфамид, диэтилстильбэстрол, литий, талидомид, пеницилламин, изотретиноин, метотрексат, ацетазоламид, а также противоэпилептические ЛП фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и вальпроевую кислоту. Среди всех противоэпилептических ЛП наиболее значимыми данными обладают препараты вальпроевой кислоты, и это единственные противоэпилептические ЛП, прием которых рекомендуется отменить во время беременности, если есть эффективная альтернатива.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II и иАПФ следует добавить в этот список на основании подтверждающих данных, что их прием в I триместре беременности связан с агенезией почек у плода и почечной недостаточностью. Следует избегать приема тетрациклинов из-за их отдаленных последствий для состояния зубов и костей плода.
