P.S. Клинические рекомендации (КР) РФ в настоящее время отсутствуют.
Адекватное лечение бронхиальной астмы (БА)* во время беременности важно для благоприятного исхода как у матери, так и у плода.
БА может быть связана с повышенной перинатальной смертностью, преждевременными родами, ЗВУР, гестационным СД и преэклампсией. Компенсированная БА снижает вероятность этих неблагоприятных исходов до минимума, поэтому для состояния здоровья матери и плода более безопасно лечение БА у матери, чем купирование у нее приступов.
а) Эпидемиология. БА является одним из наиболее распространенных заболеваний органов дыхательной системы во время беременности. Она регистрируется у 3,7-8,4% беременных женщин в США и у 12-13% беременных женщин в Австралии и Великобритании. Приблизительно 10% женщин репродуктивного возраста в США страдают БА, а частота приступов БА во время вагинальных родов и кесарева сечения удвоилась за последнее десятилетие.
1. Влияние беременности на течение бронхиальной астмы. Клиническое течение БА во время беременности не поддается прогнозированию, и большинство исследований показали, что оно может улучшаться, ухудшаться или оставаться без изменений. Наиболее вероятным предиктором для каждой отдельной пациентки является течение БА во время предыдущей беременности.
В большинстве исследований большинство обострений БА наблюдались между 17-й и 32-й неделе с некоторым улучшением, отмеченным на 36-й неделе беременности. Во время вагинальных родов и кесарева сечения пациенты с легкой формой БА чувствуют себя хорошо, но почти у 50% пациентов с тяжелой формой БА состояние ухудшается. Факторы риска обострения БА включают тяжелую БА, плохое соблюдение режима терапии (особенно терапии ингаляционными кортикостероидами), ожирение, вирусные инфекции, ринит, ГЭР и плохое медицинское обслуживание беременных.
Самые высокие показатели заболеваемости и смертности отмечаются у афроамериканских пациентов.
2. Влияние бронхиальной астмы на течение беременности. Беременность и перинатальный исход улучшаются при хорошем медикаментозном контроле БА. Некомпенсированная БА увеличивает риск самопроизвольного выкидыша, НМТ ребенка при рождении, ЗВУР и кесарева сечения. Преждевременные роды, гестационный СД и преэклампсия также связаны с некомпенсированной БА, но неясно, как системные стероиды способствуют этим осложнениям.
Системные стероиды связаны с повышенным риском преждевременного отхождения околоплодных вод, преэклампсии, недоношенности и НМТ ребенка при рождении, а также гестационного СД. Ретроспективное исследование показало, что распространенность некоторых осложнений может увеличиваться у пациентов даже с легкой или хорошо контролируемой БА.
б) Патофизиология. Нормальные физиологические изменения во время беременности могут повлиять на степень тяжести БА. Факторы, способствующие обострению БА, включают ринит или синусит и ГЭРБ, это триггеры БА, которые часто встречаются во время беременности.
ГЭРБ может впервые манифестировать во время беременности или ухудшаться у пациентов с предсуществующим рефлюксом как из-за гормональных, так и механических воздействий. Прогестерон вызывает расслабление гладкой мускулатуры, в результате чего снижается давление нижнего пищеводного сфинктера и задерживается эвакуация желудочного содержимого из желудка в ДПК. На более поздних сроках беременности увеличение матки еще больше способствует смещению желудка и усилению рефлюкса. Ринит и синусит, несомненно, способствуют обострению БА у небеременных пациенток.
Гестационный ринит, связанный с влиянием гормонов, встречается у многих беременных женщин, и в его клиническом течении можно найти много параллелей с течением БА. Бактериальный синусит во время беременности встречается в 5-6 раз чаще, и его следует лечить агрессивно.
Влияние гормонов на ДП также может вносить свой вклад в развитие астматического статуса. Наблюдается прогрессирующее повышение уровня кортизола и эстрадиола в сыворотке, что влияет на качество выработки слизи, и прогестерона, который снижает сократимость гладких мышц и тем самым вызывает расширение ДП и улучшает минутный объем вентиляции легких. Иммунологические факторы при нормальной беременности также могут способствовать развитию БА. Наблюдается супрессия клеточно-опосредованного иммунитета с преобладанием ТН2-клеточного ответа и высоким уровнем IL-5 и матричной РНК ФНО.
У беременных женщин с БА (не получающих ингаляционную терапию кортикостероидами) соотношение ТН2/ТН1 еще выше, что, возможно, способствует обострениям.
Механизм, посредством которого обострения БА влияют на перинатальный исход, вероятно, связан с хронической гипоксией матери с последующим развитием плацентарной дисфункции и снижением маточно-плацентарной гемодинамики, что способствует ЗВУР. Некомпенсированная БА увеличивает вероятность рождения ребенка с НМТ в 2,5 раза. Относительная ишемия плаценты при БА, особенно при возникновении до зачатия некомпенсированной формы БА, вероятно, связана с повышенным риском преэклампсии. В плаценте женщин с БА наблюдается изменение ответа на вазодилататоры и вазоконстрикторы in vitro, аналогичное наблюдаемому при преэклампсии.
в) Диагностика. Диагностика БА у беременных и небеременных женщин одинакова: нормальный ОФВ1/форсированная ЖЕЛ по базовым исследованиям функции внешнего дыхания при обструктивной физиологии во время обострений БА, которые могут либо спонтанно разрешаться, либо купироваться ЛС. Для диагностики БА во время беременности также имеет значение гиперреактивность ДП, продемонстрированная во время провокации метахолином, вызывающей снижение ОФВ1 на 20% исходного уровня.
Тяжесть БА у беременных и небеременных пациенток определяется одинаково, в соответствии с новой классификацией степени тяжести БА, которая включает использование β-агонистов короткого действия. Новая классификация включает как тяжесть патологии (частота дневных и ночных приступов, качество жизни и нарушение нормальной повседневной активности, функция легких), так и риск обострений, основанный на частоте и степени тяжести предшествующих обострений.
г) Дифференциальная диагностика. Одышка во время беременности — это доброкачественное состояние, которое часто возникает на поздних сроках беременности и характеризуется ощущением затрудненности дыхания, которое вызывает беспокойство многих пациентов. Одышка во время беременности обычно не бывает острой, реже возникает в покое и в целом не мешает нормальной повседневной деятельности. Одышка при беременности не должна сопровождаться повышением ЧДД, хрипами или гипоксией. Важно учитывать вероятность отека легких у любой беременной пациентки, жалующейся на одышку.
Связанные с беременностью причины отека легких и острого РДС включают токолитики (ЛС, снижающие сократительную способность матки), преэклампсию, аспирацию желудочного содержимого, эмболию околоплодными водами, сепсис (как осложнение пиелонефрита, хориоамнионита, эндометрита, септического аборта), отслойку плаценты и акушерское кровотечение. Следует предположить наличие кардиологических причин, если отек легких развивается в период максимального ОЦК (между 28-й и 32-й нед беременности), когда скрытые клапанные пороки, скорее всего, будут иметь клинические проявления. К дополнительным заболеваниям, которые следует включить в ДД, относятся послеродовая кардиомиопатия, преэклампсия и ИБС, которая во время беременности также может быть вызвана расслоением коронарных артерий.
д) Лечение. Лечение БА у беременных и небеременных пациенток практически не различается. Однако нормальное РаСО2 во время беременности составляет 28-32 мм рт.ст., поэтому беременные пациентки с тахипноэ и РаСО2 выше этого диапазона могут иметь угрожающую ДН. Минутный объем вентиляции легких во время беременности увеличивается за счет увеличения объема потока нормального вдоха/выдоха, но ЧДД не изменяется во время беременности, поэтому тахипноэ всегда является отклонением от нормы.
Целью терапии БА во время беременности является поддержание адекватного контроля для сохранения здоровья матери и плода. Для беременных женщин с БА всегда более безопасным является получение медикаментозной терапии, чем наличие симптомов и обострений. Тщательный мониторинг, предпочтительно с помощью спирометрии, во время каждого посещения женской консультации и терапия со ступенчатым повышением дозы необходимы как для компенсации БА у матери, так и для поддержания надлежащей оксигенации плода. SaO2 матери должна поддерживаться на уровне 95% или более, или РаО2 должно сохраняться на уровне 80 мм рт.ст. или более для поддержания оксигенации плода.
Рис. ниже отображает классификацию БА и МП при БА беременным пациенткам. Более подробные рекомендации по ведению обострений БА в домашних условиях, а также по госпитализации и НМП беременным пациенткам можно найти в отчете рабочей группы Национальной образовательной и превентивной программы по бронхиальной астме во время беременности.
Пошаговый подход к лечению бронхиальной астмы во время беременности и лактации. Подход направлен на поддержку принятия клинических решений, необходимых для удовлетворения индивидуальных потребностей пациента. Рекомендации: установление адекватного контроля как можно быстрее, назначив короткий курс системных кортикостероидов, а затем переходя к минимальному количеству лекарственных препаратов, необходимых для поддержания контроля. Минимизируйте прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия*. Проведите образовательные мероприятия по вопросам самопомощи и контроля факторов окружающей среды, которые усугубляют течение бронхиальной астмы (например, аллергенов, раздражителей). Направьте пациента к специалисту, который занимается лечением бронхиальной астмы, если есть трудности с управлением бронхиальной астмой или если требуется медицинская помощь на этапе 4. Направление к специалистам может назначаться, если требуется медицинская помощь на третьем этапе. * — имеется больше данных об использовании во время беременности будесонида, чем других ингаляционных кортикостероидов. + — имеется минимальное количество данных об использовании антагонистов лейкотриеновых рецепторов у людей во время беременности, хотя есть удовлетворительные данные исследований на животных. * — имеется больше данных об использовании альбутерола во время беременности, чем об использовании других ингаляционных β2-агонистов короткого действия. ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 секунду; ПСВ — пиковая скорость выдоха
Альбутерол является предпочтительным β-агонистом короткого действия, поскольку он имеет отличные результаты исследования безопасности ЛП и огромное количество данных, относящихся к безопасности приема беременными женщинами. Ингаляционные кортикостероиды являются ЛП выбора для долговременного управления БА. Будесонид является ингаляционным кортикостероидом выбора исключительно из-за количества положительных данных о его применении у беременных.
Однако иные данные о нежелательных эффектах других ингаляционных кортикостероидов отсутствуют. Данные об эффективности и безопасности β-агонистов длительного действия во время беременности ограничены, хотя разумно предположить, что они имеют профиль безопасности, аналогичный профилю безопасности альбутерола. Салметерол является ЛП выбора только из-за его длительной биодоступности и отсутствия отчетов о нежелательных исходах из-за его применения во время беременности. Кромоглициевая кислота (Кромолин) имеет отличный профиль безопасности, но его эффективность является ограниченной по сравнению с ингаляционными кортикостероидами.
Имеется минимальное количество опубликованных отчетов о применении антагонистов лейкотриеновых рецепторов во время беременности, однако данные о безопасности, полученные в исследованиях на животных, являются удовлетворительными. Современные клинические руководства не рекомендуют антагонисты лейкотриеновых рецепторов из-за ограниченного числа данных, если только БА пациентки не компенсировалась этими ЛП еще до беременности.
Интраназальные кортикостероиды рекомендуются для лечения аллергического ринита, учитывая ограниченный системный эффект. В настоящее время предпочтительными неседативными антигистаминными ЛП являются лоратадин и цетиризин.
К пациентам с риском БА, заканчивающейся смертельным исходом, относятся лица с выраженным ответом на бронходилататоры, чрезмерной зависимостью от бронходилататоров короткого действия, выраженными циркадными колебаниями функции легких, госпитализацией или интубацией в анамнезе и частым системным применением стероидов. Существуют специфические рекомендации, основанные на физиологии беременности у беременных пациенток, которым может потребоваться интубация ДП. У беременных пациенток низкая функциональная остаточная емкость легких и низкий резерв кислорода, более выраженная реакция на седативные ЛП и на отек ДП. Неудачи при интубации гораздо чаще встречаются у беременных женщин, поэтому интубацию должен проводить самый квалифицированный специалист.
Всех кормящих матерей с БА следует поощрять, поскольку есть некоторые доказательства того, что грудное вскармливание снижает риск атопии у их детей. Данные о развитии БА у детей противоречивы.
