Заболевания печени, диагностированные во время беременности, могут быть специфичными для беременных, представлять собой скрытое фоновое заболевание печени, клинические проявления которого были выявлены в период беременности, или развиваться во время беременности. Большинство результатов печеночных проб в период беременности остаются неизменными, за исключением повышения уровня ЩФ (которая вырабатывается плацентой), повышения фибриногена и снижения сывороточного альбумина.
В табл. 9 перечислены болезни печени, связанные с беременностью. Это обсуждение сосредоточено на заболеваниях, специфических для периода беременности, и на тех болезнях, для лечения которых во время беременности существуют особые рекомендации.
а) Заболевания печени, специфические для периода беременности:
1.1 Диагностика. Внутрипеченочный холестаз беременных, или акушерский холестаз*, поражает 0,5-2% беременных, хотя в Боливии и Чили заболеваемость составляет 4-28%.
P.S. * Разногласий с федеральными КР РФ нет. Федеральные КР «Внутрипеченочный холестаз при беременности» / под ред. З.С. Хаджаева, Н.И. Клименченко, Н.В. Артымук. М., 2020. Внутрипеченочный холестаз беременных чаще всего проявляется в конце II или III триместра симптомами интенсивного кожного зуда, сопровождающегося увеличением желчных кислот в сыворотке крови и часто — трансаминаз и протромбинового времени.
Внутрипеченочный холестаз беременных, вероятно, является мультифакториальным заболеванием обмена веществ, которое в большинстве случаев характеризуется генетической вариативностью транспортеров желчных кислот и рецепторов, регулирующих гомеостаз желчных кислот. Внутрипеченочный холестаз беременных чаще встречается у пациентов с фоновым гепатитом С, поэтому важно проводить серологические тесты на гепатит С у всех пациентов.
Он ассоциируется с преждевременными родами, мекониальным окрашиванием околоплодных вод, гипоксией плода и внезапной гибелью плода.
1.2 Лечение. Поскольку ни один метод дородовой диагностики не позволяет прогнозировать, у каких пациентов имеется риск внезапной гибели плода, консенсусные рекомендации настаивают на родоразрешении на сроке 37-38 нед беременности у пациенток со значительным повышением уровня желчных кислот в сыворотке крови (>40 мкмоль/л). В качестве терапии выбора используется урсодезоксихолевая кислота в дозе 10-15 мг/кг, что приводит к улучшению как симптомов, так и биохимических показателей.
Нет исследований, демонстрирующих ее положительное влияние на исход беременности.
2. Преэклампсия и эклампсия. Как обсуждалось ранее, преэклампсия может быть связана с патологией печени, включая отек и инфаркт печени, субкапсулярную гематому, разрыв печени и синдром HELLP (гемолиз, увеличение активности печеночных ферментов и тромбоцитопения).
3. Неукротимая рвота беременных. Неукротимая рвота беременных, определяемая как тяжелая стойкая тошнота и рвота при беременности с потерей веса, кетозом или обезвоживанием, связана с повышением уровня трансаминаз в 50-60% случаев.
- Лечение. Поддерживающее лечение, включающее регидратацию, противорвотные ЛС и восполняющее введение витаминов, часто требуется госпитализация. В связи с высоким риском тромбообразования и инфицирования при использовании постоянных в/в-катетеров часто выполняется пероральная регидратационная терапия. Неукротимая рвота беременных обычно является обратимым состоянием без необратимого повреждения печени.
4. Острый жировой гепатоз беременных:
4.1 Диагностика. Острый жировой гепатоз беременных* — редкое заболевание, которое, по оценкам, встречается у 5 из 100 000 беременных.
P.S. * Разногласий с федеральными КР РФ нет. Федеральные КР «Острая жировая дистрофия печени у беременных: интенсивная терапия и акушерская тактика» / под ред. Л.В. Адамян, Н.В. Артымук, Т.Е. Белокриницкая. 2017.
Чаще всего он проявляется в III триместре и в послеродовом периоде, в его наиболее тяжелой форме может развиваться фульминантная печеночная недостаточность, которая требует трансплантации печени. Ранее считалось, что уровень материнской смертности достигает 20%, но недавнее исследование в Великобритании показало, что уровень материнской смертности — 2%, а перинатальной смертности — 11%. Критерии Суонси недавно были утверждены в качестве диагностического инструмента для диагностики острого жирового гепатоза беременных (табл. 10).
4.2 Прогноз. Уровень материнской смертности оценивается в 18%. Острый жировой гепатоз беременных связан с наследственным дефектом митохондриального β-окисления жирных кислот. Дефект приводит к накоплению токсичных метаболитов, продуцируемых плодом и плацентой, которые после попадания в кровоток матери откладываются в печени матери. Диагноз ставят клинически, основываясь на совокупности обнаруженных нарушений, описанных в табл. 10.
Нарушения функции печени могут быть тяжелыми, а гипогликемия является плохим прогностическим признаком. Любой человек с признаками печеночной недостаточности должен быть осмотрен и при необходимости поставлен на учет в центре трансплантации как можно раньше.
б) Существующее ранее или впервые выявленное заболевание печени во время беременности. Диагностика фонового заболевания печени во время беременности имеет важное значение как для здоровья матери, так и для течения тех заболеваний, при которых отсутствие лечения приводит к высокой вероятности вертикальной передачи вируса плоду или новорожденному.
1. Вирусный гепатит. Инфекция, вызванная HCV, становится все более важной и распространенной проблемой во время беременности. Частота вертикальной передачи HCV от матери к ребенку составляет 5-10%, а при коинфекции ВИЧ достигает 22%. Новые методические рекомендации для скрининга позволят создать более универсальный скрининг для этой возрастной группы. Способ родоразрешения не влияет на вероятность вертикальной передачи.
Чем выше вирусная нагрузка и чем больше проходит времени с момента излития околоплодных вод, тем выше риск вертикальной передачи. Инфицирование вирусом гепатита Е и ВПГ у беременных гораздо чаще протекает в тяжелой форме. В частности, в III триместре оно может протекать в фульминантной форме, которая характеризуется высокой материнской и перинатальной смертностью. Все беременные пациентки с впервые возникшим гепатитом также должны пройти скрининг на ЦМВ и ВЭБ.
- Лечение. Все беременные в США проходят скрининг на HBV с помощью анализа на поверхностный АГн гепатита В. Все новорожденные, рожденные HBsAg-положительными матерями, получают лечение иммуноглобулином против гепатита В в течение 12 ч после рождения и первую дозу вакцины против HBV как можно раньше после рождения. Эта схема лечения менее эффективна для матерей с высокой вирусной нагрузкой или имеющих положительный результат анализа на поверхностный АГн гепатита В.
Риски для плода, связанные с применением интерферона во время беременности, перевешивают его пользу. Все современные ЛП для приема внутрь против HBV (включая ламивудин, энтекавир и адефовир) относятся к категории С действия на плод согласно FDA для беременных, за исключением телбивудина и тенофовира, которые относятся к категории В FDA. Встречается также вертикальная передача HCV, но данные, подтверждающие рекомендации по профилактике, ограничены. Рибавирин и интерферон противопоказаны при беременности.
2. Хронические заболевания печени. Хронические заболевания печени могут ассоциироваться с ановуляцией, аменореей и бесплодием. Таким образом, беременность в сочетании с тяжелой декомпенсацией печени и циррозом встречается достаточно редко. Пациентки с портальной гипертензией, аутоиммунным гепатитом, болезнью Вильсона-Коновалова, опухолями печени и успешной трансплантацией печени во время беременности должны находиться под наблюдением врача-гепатолога.
- Лечение. Ведение таких пациенток требует понимания протекания этих заболеваний в период беременности и признания важности назначения терапии еще до беременности.
Портальная гипертензия любой этиологии будет ухудшаться из-за увеличения ОЦК во время беременности, что требует тщательного наблюдения врача и лечения варикозного расширения вен пищевода и аневризмы селезеночной артерии. Прием p-адреноблокаторов должен быть продолжен, и на ранних сроках беременности желательно провести эндоскопическое лигирование крупных варикозно расширенных вен.
Течение аутоиммунного гепатита резко улучшается при иммуносупрессии, поэтому у многих женщин восстанавливается фертильность во время лечения. Чтобы избежать рецидива и прогрессирования заболевания, следует продолжать иммуносупрессивную терапию стероидами и азатиоприном. Холестаз, ассоциированный с первичным билиарным циррозом, можно лечить урсодезоксихолевой кислотой, которая также показана при внутрипеченочном холестазе беременных.
Как и женщины с аутоиммунным гепатитом, у пациенток во время лечения болезни Вильсона-Коновалова может восстановиться фертильность. Хелатную терапию следует продолжать, поскольку ее отмена связана с выраженным повышением уровня меди и может привести к фульминантной печеночной недостаточности.
Новообразования печени чаще всего представляют собой доброкачественные аденомы, очаговую узловую гиперплазию или гемангиомы у женщин детородного возраста. Тщательное наблюдение за этими эстрогенчувствительными новообразованиями является очень важным, потому что рост опухоли и кровотечение из нее могут быть осложнениями беременности.
в) Резюме. Женщины детородного возраста с хроническими заболеваниями получают большую пользу от предгравидарной подготовки и мероприятий, направленных на контроль их заболевания и безопасность медикаментозной терапии. Беременные пациентки с острыми или хроническими заболеваниями нуждаются в МП многопрофильной бригады, которая понимает риски для матери и плода, связанные как с фоновым заболеванием, так и с нелеченым заболеванием.
Беременность — удобный момент для решения проблем материнского здоровья, и состояние матери во время беременности может быть предиктором будущего риска. МП не заканчивается сразу после родов: посещение врача через 6 нед после родов должно быть началом долгосрочной МП женщине.
