Подход к медицинской профессии - кратко с точки зрения терапии
При освоении медицинской профессии следует уделять особое внимание трем фундаментальным принципам: первичность благополучия пациента, автономия личности пациента, социальная справедливость. С появлением большого количества вариантов диагностики и лечения в современной медицине взаимоотношения врача и пациента стали более сложными и могут сопровождаться этическими дилеммами.
Один из основных принципов профессии, ее «моральный компас», не только основанный на традиционных ценностях, но и адаптирующийся к современности, — принцип первичности благополучия пациента. Альтруизм врача, порождающий доверие пациента, не должен зависеть от экономических, бюрократических и политических проблем, встающих перед врачом и пациентом.
Принцип автономии личности пациента заключается в том, что врачи дают рекомендации, но окончательное решение остается за пациентом. Врач выступает в роли эксперта и советника, задача которого заключается в том, чтобы информировать пациента, помогать ему в принятии решения на основании научных данных, объяснять, как можно и нужно соотносить эти данные с предпочтениями пациента.
Согласно принципу социальной справедливости, взаимоотношения врача и пациента существуют в соответствии с тем, что врач отвечает как за отдельного пациента, так и за широкую общественность с точки зрения повышения доступности МП и устранения неравенства в ее получении, решения сложных политических проблем.
Например, результаты исследований вопроса взаимосвязи огнестрельного оружия и частоты убийств и самоубийств могут найти применение в профилактической медицине и в государственной политике независимо от отношения отдельных людей к необходимости проверки биографических данных и получению лицензии перед покупкой оружия.
С целью продвижения рассмотренных основополагающих принципов приведены профессиональные обязанности (табл. 1), для исполнения которых необходимо ежедневно проявлять в практической деятельности черты характера, которые принесут пользу не только собственным пациентам врача, но и обществу в целом.
Врачи, проявляющие соответствующие качества для увеличения удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи (КМП), не только повышают свой профессионализм, но и снижают риск обвинений в халатности и риск материальных претензий, связанный с КМП. В отличие от вышеуказанных принципов, принятые в последнее время требования сертификации не имеют определенного положительного влияния на исходы заболеваний у пациентов.
Интересный новый аспект профессионализма заключается в возрастающей опоре на командный подход к оказанию МП. Это видно на примере врачей, чьи роли определяются местом практической деятельности. Исторически такой подход сложился в ОРИТ или ОНМП, а позже и в стационарных отделениях МО общего профиля.
Для обеспечения высокого КМП требуется эффективное взаимодействие между врачами стационарных и поликлинических отделений. Переход от опоры на одного, всегда доступного врача к опоре на команду, в идеале с назначенным координатором, ставит новые задачи перед врачами, системой оказания МП и медицинской профессией.
Постоянной проблемой профессии, в которой ценятся преданность делу, внимание к деталям и самоотверженность, остается риск выгорания, характеризующийся эмоциональным истощением и деперсонализацией. Клинически значимое снижение уровня выгорания врача может быть достигнуто как путем индивидуально-ориентированных, так и структурных, организационных изменений в рабочем окружении.
В меняющейся системе оказания МП все больше внимания уделяют стандартам, исходам и отчетности. Поскольку владельцев страховых полисов все чаще интересует не столько стоимость страховки, сколько перечень услуг, которые в нее входят, исходы от количества скрининговых маммографий до уровня смертности после операции АКШ стали показателями, помогающими сделать рациональный выбор.
КР и основные принципы лечения, полученные на основании данных РКП и с использованием методов доказательной медицины (ЕВМ, evidance based medicine), могут способствовать созданию менее затратных моделей оказания МП и получению более благоприятных исходов. Такие крупные изменения, произошедшие в системах 30 многих западных стран, привели к появлению множества существенных рисков и проблем.
Если для врачей и медицинских специалистов ограниченность выбора объясняется объективными показателями КМП и исходов, то направление пациентов к более грамотным специалистам является одним из разумных определений понятия хорошего выбора и просвещенной конкуренции. Если ограничение количества вариантов выбора основывается преимущественно на цене, а не на показателях КМП, исходах и удовлетворенности пациента, то врачи и их пациенты могут оказаться в невыгодном положении.
Еще один риск заключается в том, что та же генетическая информация, которая могла бы способствовать более эффективному персонализированному подходу к оказанию МП, будет использоваться против людей. Будет создаваться стигма, способствующая повышению стоимости страховки или невозможности получения страховки некоторыми людьми. Средством защиты от указанного побочного эффекта научного прогресса предстает этический подход к медицине, генетике и генетическому консультированию.
В новых условиях врач нередко несет двойную ответственность: 1) перед системой здравоохранения (ЗО) как эксперт, помогающий создавать стандарты, показатели исходов, КР и механизмы обеспечения высококачественной экономически эффективной МП; 2) перед отдельным пациентом, который доверяет ему свое здоровье, как специалист, наилучшим образом использующий ограниченные ресурсы системы в его интересах.
В системе СМО особое значение придается экономической эффективности. На врачей и медицинских специалистов возлагают ответственность за здоровье популяции и распоряжение ресурсами, необходимыми для достижения данной цели. Эта система отношений должна существовать в условиях конкуренции, когда пациенты могут выбирать альтернативные варианты, если не удовлетворены КМП. Все больший акцент делается на санитарном просвещении и профилактике.
В совокупности все это может привести к выраженному положительному эффекту. Однако врачам необходимо остерегаться явного и скрытого давления на них с целью склонения к недостаточному КМП и пренебрежению профессиональной ответственностью, к превалированию личных финансовых интересов над здоровьем пациентов.
Обязанности врача с точки зрения наилучшего представления интересов пациента и избежания финансовых конфликтов путем максимального уменьшения количества диагностических и лечебных мероприятий в рамках новых систем подушевого финансирования ставят другие задачи, но ту же самую моральную дилемму, как и при исторически сложившейся в Америке системе, в которой врач мог получать материальное вознаграждение за назначение лишних диагностических или лечебных вмешательств.
В рамках существующей системы оказания МП нынешние и будущие врачи нуждаются в усиленной приверженности профессии. В то же время стоящая перед врачом задача по сохранению и увеличению научных знаний, обработке огромного массива новой информации обескураживает. В статьях на сайте авторы постарались описать все подходы, использующиеся в современной внутренней медицине в соответствии с духом профессии, основанной на научных знаниях и заботе о пациенте.
