а) Исторические сведения. Данные вопросы являлись спорными еще во времена Гиппократа. В 1905 г. в законодательное собрание штата Огайо был внесен на рассмотрение законопроект о легализации эвтаназии. Этот законопроект был отклонен. В середине 1930-х гг. похожие законопроекты были предложены и отклонены в парламенте Великобритании и в законодательном собрании штата Небраска.
По состоянию на январь 2017 г. суицид при содействии врача, но не эвтаназия, был узаконен в Орегоне, Вашингтоне, Калифорнии, Колорадо, Вермонте и в штате Вашингтон, округ Колумбия.
В штате Монтана Верховный суд не признал конституционным право на суицид при содействии врача, однако постановил, что закон, допускающий прекращение поддерживающей жизнь терапии, защищает врачей от судебного преследования в случаях, когда они помогают приблизить смерть терминально больному пациенту, сознательно давшему согласие на это.
Однако следует отметить, что на данный момент Американская коллегия врачей не одобряет легализацию суицида при содействии врача. Эвтаназия и суицид при содействии врача легализованы в Нидерландах, Бельгии и Люксембурге, а суицид при содействии врача легализован в Швейцарии.
б) Определение и правомерность. Термины «эвтаназия» и «суицид при содействии врача» требуют тщательного определения (табл. 3). Так называемые пассивная эвтаназия и непрямая эвтаназия в действительности являются неправильным употреблением термина, а не примером истинной эвтаназии. Это скорее этически и юридически приемлемые способы прекратить оказание МП.
Существуют четыре аргумента против разрешения эвтаназии и суицида при содействии врача.
1. Философы И. Кант и Дж. С. Милль считали, что автономия сама по себе не позволяет человеку по своей воле завершать состояния, которые сделали его независимым. Выступая против добровольной рабской зависимости и суицида, оба мыслителя утверждали, что осуществление автономии не может включать в себя завершение жизни, поскольку это означало бы потерю возможности осуществления автономии.
2. Многие умирающие пациенты могут испытывать боль и страдать в результате того, что не получают соответствующей МП. Следовательно, вполне вероятно, что облегчить страдания таких пациентов можно с помощью соответствующего ухода и обезболивания, не прибегая к эвтаназии или суициду при содействии врача.
Некоторые пациенты, несмотря на оптимальную паллиативную МП, могут испытывать не поддающуюся терапии боль, и относительно небольшое количество из них желают прибегнуть вследствие боли к эвтаназии или суициду при содействии врача.
3. Существует четкое различие между намеренным прекращением жизни и прекращением поддерживающей жизнь терапии. Отличаются как мотивы, так и физические действия. Введение смертельного ЛП или выдача рецепта на такой ЛП — это не то же самое, что прекращение инвазивного медицинского вмешательства или воздержание от него.
4. Разрешение эвтаназии и суицида при содействии врача может привести к нежелательным последствиям. Имеются тревожные сообщения о случаях недобровольной эвтаназии в Нидерландах и Бельгии. Вызывает беспокойство возможность принуждения тяжелых пациентов или пациентов, требующих дорогостоящего лечения, к согласию на эвтаназию или на суицид при содействии врача.
Легализация эвтаназии и суицида при содействии врача, вероятно, приведет к еще большему увеличению количества вмешательств со стороны адвокатов, судов и законодательных учреждений в отношения между врачом и пациентом.
Существуют четыре аргумента за разрешение эвтаназии и суицида при содействии врача.
1. Эвтаназия и суицид при содействии врача оправдываются принципом автономии. Уважение принципа автономии требует разрешить людям принимать решения о том, когда и как им лучше завершить свою жизнь.
2. Принцип милосердия, который заключается в содействии благополучию людей, свидетельствует в пользу разрешения эвтаназии и суицида при содействии врача. В некоторых случаях жизнь может приносить больше боли и страданий, чем смерть. Завершение жизни, наполненной болью, освобождает пациента от дальнейших страданий и является для него благом.
Сама по себе уверенность в наличии возможности эвтаназии или суицида при содействии врача, даже если ей не воспользоваться, может быть «психологической страховкой» и оказывать благоприятное воздействие на людей.
3. Эвтаназия и суицид при содействии врача не отличаются от прекращения поддерживающей жизнь терапии, которое считается этически приемлемым. И в том, и в другом случае пациент дает согласие на то, чтобы умереть. В обоих случаях врач предпринимает некоторые действия с целью ускорения наступления смерти пациента, и в обоих случаях конечный результат один и тот же — смерть пациента.
Поскольку нет различий с точки зрения согласия пациента, намерений врача и конечного результата, не может быть различий и с точки зрения этической обоснованности.
4. Идея о том, что разрешение эвтаназии и суицида при содействии врача нарушит отношения между врачом и пациентом или приведет к случаям эвтаназии по принуждению, является полностью спекулятивной и не подтверждается имеющимися данными.
В постановлениях Верховного суда США (1997 год) утверждалось, что не существует конституционного права на эвтаназию и суицид при содействии врача, однако также не существует конституционального запрета на легализацию таких вмешательств в отдельных штатах.
Исходя из этого, в пяти штатах и в округе Колумбия, как отмечалось ранее, конституционно легализовали суицид при содействии врача, другие штаты могут сделать то же самое путем внесения законопроекта или голосования.
в) Эмпирические данные. Вопросы отношения и поведения, связанные с эвтаназией и суицидом при содействии врача, хорошо изучены. Эмпирические данные показывают, что, по мнению 2/3 американцев, существуют такие ситуации, в которых пациенту нужно позволить умереть, однако 30% американцев считают, что медицинские специалисты должны в любом случае делать все возможное для сохранения жизни пациента.
Около 60% взрослых американцев полагают, что такие вмешательства являются приемлемыми с точки зрения морали для человека с неизлечимым заболеванием, страдающего от сильной боли без надежды на улучшение. Однако показатель общественной поддержки резко снижается до значения <40%, когда речь идет о пациентах, готовых умереть по причине того, что жизнь становится для них бременем, или о пациентах, которые становятся бременем для своей семьи. В целом в США общественная поддержка суицида при содействии врача остается на уровне <50%.
Среди медработников намного меньше тех, кто поддерживает эвтаназию и суицид при содействии врача. При этом на последнем месте находятся онкологи, врачи, специализирующиеся в области паллиативной медицины, и врачи-геронтологи. Большинство американских и британских врачей против легализации обоих практик.
По данным исследований, 25% американских врачей, 50% онкологов получали просьбы об эвтаназии или о содействии в суициде; <5% американских врачей проводили эвтаназию или ассистированный суицид; 4% онкологов проводили эвтаназию и 11% — суицид при содействии врача.
При проведении эвтаназии и суицида при содействии врача нередко нарушаются меры безопасности. Так, согласно данным одного исследования, в 54% случаев просьбы об эвтаназии поступают от членов семьи; в 40% случаев эвтаназии и в 20% случаев суицидов при содействии врача пациенты находились в состоянии депрессии; вне зависимости от лечения просьбу повторяли только в 1/2 случаев.
В штате Орегон легализовали суицид при содействии врача на самый долгий для США срок юрисдикции. Более 70% пациентов, совершивших суицид при содействии врача, страдали ЗНО. К другим аспектам, тесно связанным с требованием суицида при содействии врача, относятся такие характеристики пациента, как возраст >65 лет, европеоидная раса, более формальное образование и наличие медстраховки.
Примечательно, что к суициду при содействии врача прибегают редко. За >20-летний период <0,4% пациентов умерли в результате совершения суицида при содействии врача. В Нидерландах и Бельгии, где легализованы эвтаназия и суицид при содействии врача, <2% всех смертей происходят как результат использования соответствующих мероприятий. При этом 0,4-1,8% всех смертей наступили в результате эвтаназии без согласия пациента.
Это противоречит здравому смыслу, но во всех юрисдикциях, где изучался данный вопрос, боль не является основной мотивацией для просьб об эвтаназии или о суициде при содействии врача. Так, в Орегоне пациенты упоминали в качестве основных мотивов потерю независимости, чувства собственного достоинства и страх быть обузой. Психологический стресс, особенно депрессия и беспомощность, имеют большее значение, чем боль.
Результаты интервью с врачами и пациентами, страдающими боковым амиотрофическим склерозом, ЗНО или ВИЧ-инфекцией, показали, что боль не приводит к повышению интереса к эвтаназии или суициду при содействии врача. Наиболее значимыми факторами такого интереса являются депрессия и инвалидизация. В связи с данными результатами возникает важный вопрос о необходимости привлечения экспертов в области психического здоровья для того, чтобы определить возможности ПТ в изменении точки зрения пациента.
Наконец, полученные данные в Нидерландах и США позволяют предположить, что проведение эвтаназии и суицида при содействии врача приводит к серьезным проблемам. Нидерландские исследователи сообщают: в 7% случаев суициды при содействии врача приводят к осложнениям, кроме того, в 15% случаев пациенты не умирают, выходят из комы или ЛП экскретируется у них вместе с рвотными массами; в 20% случаев суицидов при содействии врача собственно врач завершает введение смертельного ЛП за пациента, тем самым превращая суицид при содействии врача в эвтаназию.
В связи с этим возникает вопрос: как решать проблему осложнений суицида при содействии врача, если эвтаназия является нелегальной или неприемлемой?
г) Практические рекомендации. Многие согласны с тем, что возможность применения эвтаназии или суицида при содействии врача должна рассматриваться только после исчерпанности всех разумных попыток оказания физической и психологической паллиативной помощи. Между штатами США и странами Европы с небольшими разногласиями достигнут консенсус в отношении мер безопасности.
1. Пациент должен быть дееспособным, способным повторно и добровольно просить об эвтаназии или о суициде при содействии врача.
2. В Нидерландах и других странах Европы пациент должен испытывать невыносимую боль или другие страдания, которые невозможно облегчить оптимальными паллиативными вмешательствами. В США нет требований с точки зрения страданий, но пациент должен страдать заболеванием в терминальной стадии.
3. Должен быть период, необходимый для достижения уверенности в том, что пациент не изменит своего желания эвтаназии или суицида при содействии врача.
4. Врач должен получить дополнительное мнение от независимого коллеги. Хотя в США было несколько уголовных дел, ни одно из них не закончилось обвинительным приговором, кроме дела доктора Кеворкяна, когда врачи и другие лица участвовали в эвтаназии и суицидах при содействии врача.
д) Правовое основание в РФ. В РФ правовое основание вопроса «эвтаназия» составляют:
ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ (редакция от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (с изменениями и дополнениями, вступающими в силу с 13.07.2021); статья 45. Запрет эвтаназии; статья 42. Особенности организации оказания МП отдельным категориям граждан.
Видео урок об эвтаназии - Джек Кеворкян. Доктор убийца или специалист по эвтаназии?
