Подход к медицине как к гуманной и научной профессии - кратко с точки зрения терапии
Медицина — отрасль профессиональной деятельности, в которой наука с ее методами сочетается с искусством врачевания. Искусство ухаживать за пациентом старо, как само человечество. Даже в наше время искусство заботиться и утешать, руководствуясь здравым смыслом, который формировался тысячелетиями, а также современным системным подходом к медицинской этике, остается краеугольным камнем медицины. Без этих гуманистических качеств достижения современной медицинской науки не приведут к желаемому эффекту и даже нанесут вред.
В древние времена и в Новое время, или эпоху премодерна, лица, ухаживавшие за пациентом, пытались различными способами помочь страдающему человеку. Некоторые зелья содержали компоненты, которые сейчас известны как действующие вещества, образующие основу ЛП с доказанной эффективностью, другие продолжают существовать и в наше время, несмотря на отсутствие убедительных доказательств их эффективности.
Современной медицине не следует пренебрегать вероятностью того, что недоказанные подходы могут быть эффективны. Нужно усвоить ведущий принцип: все вмешательства, традиционные или вновь разработанные, нужно активно проверять, а оказавшиеся полезными — исследовать более подробно в поиске научных обоснований.
По сравнению с длительной и в целом выдающейся историей заботы и утешения научная база медицины возникла сравнительно недавно. Если не считать изучения анатомии человека, а позднее — описания нормальной физиологии системы кровообращения, что в тот период широко оспаривалось, то почти вся современная медицина основана на открытиях, совершенных за последние 150 лет. За это время ожидаемая продолжительность жизни человека увеличилась в >2 раза.
Вплоть до конца XIX в. недостаток медицинских знаний лучше всего обнаруживался на примере функционирования МО, оказания больничного ухода. И хотя в МО оказывали МП, которую невозможно было получить где-то еще, при этом состоятельному человеку, вряд ли имеются данные в пользу того, что МО способствовали улучшению здоровья. Термин «госпитализм» относится не к опыту оказания стационарной МП, а скорее к совокупности психических и соматических нарушений, или ятрогенных и нозокомиальных заболеваний, обусловленных пребыванием в МО.
В деле заботы и утешения пациента основные гуманистические качества врача помогут достичь успеха лишь в том случае, если они сочетаются с пониманием возможности применения научных медицинских знаний к пациентам с известными или предполагаемыми заболеваниями. Без научных знаний утешение страдающих может быть неправильным или дезориентирующим, а забота может оказаться неэффективной или нанести вред.
В статьях на сайте основное внимание уделяется внутренней медицине, кроме того, освещаются вопросы неврологии и дерматологии, относительно недавно отделившихся ветвей эволюции терапии. Термин «внутренняя медицина», который чаще всего понимают неправильно, появился в XIX в. в Германии. Внутренняя медицина должна была отличаться от клинической медицины, поскольку в ней уделяли внимание физиологии и химии заболевания, а не только паттернам или прогрессированию клинических проявлений.
Авторы статей на сайте следуют этой традиции, показывают, каким образом патофизиологические отклонения приводят к симптомам, подчеркивая, как лечение может повлиять на лежащие в основе патофизиологические процессы и улучшить состояние пациента.
Современная медицина продвинулась от физиологии органов к детальным представлениям о клеточных, субклеточных и генетических механизмах. Например, в настоящее время в осмыслении микробного патогенеза и множества заболеваний помогает знание об иммунной системе человека, ее реакции на инородные АГн; успехи в изучении человеческого микробиома увеличивают вероятность того, что патогенез различных заболеваний — от ВЗК до ожирения — можно объяснить сложными взаимодействиями макроорганизма с микробами, количество которых в 10 раз превышает количество наших клеток.
Кроме того, состояние здоровья, заболевания и взаимодействие организма с окружающей средой в значительной степени определяются генетикой. Помимо многих условий, которые могут определяться единственным геном, в медицинской науке все больше увеличивается понимание сложных взаимодействий, лежащих в основе полигенных признаков. В перспективе расшифровка человеческого генома позволит все больше адаптировать оказание персонализированной МП к генетическому профилю пациента, с точки зрения скрининга и лечения болезни до появления симптомов, а также с точки зрения отдельных ЛП их комплексных взаимодействий и подбора режимов дозирования. Знание структуры и физических форм белков помогает объяснить такие аномалии, как СКА и прионные заболевания.
От открытий в области протеомики, посвященной исследованию нормальной и патологической экспрессии генов, кодирующих белки, также ожидают небывалого прорыва в выявлении мишеней для ЛП, позволяющего разрабатывать более специфические и эффективные методы лечения. В настоящее время Комитет по контролю за лекарственными веществами и пищевыми добавками, США (Food and Drug Administration, FDA) одобрил генную терапию лишь для нескольких заболеваний: врожденного амавроза Лебера, дистрофии сетчатки и гемофилии. Однако намного больше ЛП генной терапии находятся на стадии разработки и клинических испытаний.
В клеточной терапии начинают применять носители для доставки клеток, разработанных для взаимодействия с определенным химерным рецептором АГн (chimeric antigen receptor). На данный момент FDA одобрило Т-клеточную терапию химерным рецептором АГн для лечения неходжкинских лимфом и острого лимфобластного лейкоза. Регенеративная медицина, помогающая восстановить органы, поврежденные в результате травмы или заболевания, находится пока в зачаточном состоянии. Однако на сегодняшний день FDA одобрило использование культивированных хондроцитов для восстановления дефектов хрящевой ткани в мыщелках бедренной кости и в коленном суставе. Ингибиторы иммунных контрольных точек кардинально изменили подход к лечению ЗНО, особенно меланомы.
Вероятно, в будущем иммунотерапия найдет применение не только в онкологии, но и в лечении рефрактерных инфекций, аутоиммунных и аллергических заболеваний.
Одновременно с такими успехами в области фундаментальной биологии человека произошли кардинальные изменения в методах оценки применения научных достижений в лечении отдельного пациента и популяций. РКИ, иногда с участием нескольких тысяч пациентов на базе множества институтов, заменило описание отдельных случаев в качестве предпочтительного метода определения пользы, а также оптимального применения диагностических и лечебных вмешательств. Теперь даже хорошо зарекомендовавшая себя модель РКИ подвергается критике.
Классическим РКИ присущи недостаточная результативность, получение избыточной информации и, во многих случаях, поздняя констатация неэффективности (в 3-ю фазу). Благодаря развитию технологий появляются новые методы, ИМН и подходы, которые позволяют преодолеть перечисленные недостатки, снизить расходы и вывести РКИ на уровень XXI в. Новая методология включает: создание моделей и симуляцию заболеваний; альтернативные методы исследований, например адаптивный рандомизированный дизайн; новые объективные критерии оценки исходов и привлечения «участников» клинического исследования, а не «людей», с целью расширения пула пациентов, которые хотят участвовать в РКИ.
По мере того как исследования эволюционировали от демонстрации биологического эффекта до освещения режимов дозирования и токсичности и, наконец, до оценки истинной клинической пользы, показатели определения исходов также совершенствовались от субъективной оценки врачей или пациентов до надежных и обоснованных показателей заболеваемости, качества жизни, функционального статуса и других пациентоориентированных показателей. Указанные изменения в научной методологии РКИ способствовали существенным изменениям в клинической практике.
Так, в реперфузионной терапии острого ИМ выявлено, что если полагаться на промежуточные исходы, например на снижение частоты бессимптомных желудочковых аритмий при терапии определенными ЛП, то это, как ни странно, может привести не к снижению, а к повышению летальности. В XXI в. врачам необходимо иметь представление об основах дизайна РКИ точно так же, как о достижениях в фундаментальной биологии, поскольку это имеет большое значение для оценки диагностических и лечебных вмешательств. Дизайн исследований может быть рассчитан на демонстрацию пользы или эффективности. Более новые виды дизайна оказываются полезными в случаях, когда затруднительно использование традиционных подходов.
Знания в области генетики человека также помогают стратифицировать участников и усовершенствовать подход к РКИ. Эти знания помогают исследователям отобрать меньше пациентов с более однородным паттерном заболевания для изучения эффективности вмешательства. Такой подход особенно актуален в онкологии. Опухоли с определенными генетическими мутациями могут отвечать на ЛП, разработанный специально для этой мишени, тогда как другие ЗНО со сходными микроскопическими характеристиками, но другим геномом отвечать на этот ЛП не будут.
Геномные, транскриптомные, эпигеном-ные, протеомные, метаболомные и другие «-омные» технологии позволяют применить более целостный подход к молекулярной структуре нормальных или патологически измененных органов, тканей или клеток. Системная биология, объединяющая все перечисленные методы, позволяет разрабатывать новые прогностические, профилактические и персонализированные подходы к заболеванию. Сложный компьютерный анализ рентгенограмм и изображений сетчатки, как представляется, произведет еще больший переворот в интерпретации этих изображений, чем компьютерная интерпретация ЭКГ в клинической кардиологии. Кроме того, паттерны побочных эффектов ЛП можно обнаружить в ЭМК.
Эффекты и взаимодействия могут повлечь за собой проведение молекулярных исследований, которые подтверждают наличие новых рисков или даже генетических заболеваний. Хотя пока преждевременно знать, получит ли пациент пользу от рутинного секвенирования генома и анализа экзома или от исследования полного генома, такие сведения становятся все более доступными, а их результаты — все более точными. Данные сведения могут оказаться полезными для выявления паттернов менделевских заболеваний, а также помогут избежать АуР-заболеваний при планировании рождения ребенка. Однако, несмотря на большие надежды, определение генетического профиля имеет весьма ограниченное влияние на выбор ЛП и схемы их применения.
Такой бурный рост медицинских знаний привел к большей специализации и субспециализации, которые изначально определялись по системам органов, а позднее — по основному месту деятельности (стационарный или амбулаторный), в зависимости от мануальных навыков (процедуралист или непроцедуралист) или от участия в исследованиях. Становится все более очевидным, что одни и те же фундаментальные молекулярные и генетические механизмы широко применимы ко всем системам органов, а научная методология РКИ, тщательное клиническое наблюдение охватывают все аспекты медицины.
С появлением современных подходов к управлению данными возникает логическое обоснование применения информационных технологий в ЗО (здравоохранении). Использование ЭМК, которые предоставляются пациенту на портативных носителях информации, помогает избежать дублирования исследований, координировать действия разных специалистов, оказывающих МП определенному пациенту, а также повышает значение ЗО. Кроме того, регистрацию показателей пациента в режиме реального времени можно применять для оповещения врачей о пациентах, показатели жизнедеятельности которых могут потребовать немедленной оценки с целью профилактики серьезной клинической декомпенсации.
При этом недостаток такой системы заключается в том, что в течение рабочего дня на каждый час непосредственного общения с пациентами приходится почти два дополнительных часа работы над электрорнной медицинской картой (ЭМК).
Выдающиеся достижения в научной и практической медицине преобразовали глобальное бремя заболеваний. Увеличивается ожидаемая продолжительность жизни мужчин и женщин, при этом основная часть летальных исходов приходится на людей >70 лет; снижается количество смертей среди детей <5 лет. Например, в США общая ожидаемая продолжительность жизни за последние несколько лет снизилась. Это объясняется заболеваниями, связанными с ожирением, а также с так называемыми смертями от отчаяния, на почве злоупотребления алкоголем и наркотиками, с суицидами. Несмотря на сохраняющиеся огромные различия между регионами, такие недуги, как злоупотребление ПАВ, психические расстройства, заболевания костно-мышечной системы и ХНЗЛ, становятся все большей проблемой для всех систем ЗО.
