Нутритивная поддержка помимо стандартного питания назначается пациентам, имеющим симптомы белково-энергетической недостаточности или клинического состояния, вызывающего ↓ питания. В табл. 4 приведены основные показания для специализированного приема внутрь, энтерального питания или парентерального питания.
а) Нутритивная поддержка (прием внутрь). Нутритивная поддержка при приеме веществ внутрь включает обеспечение сбалансированного рациона, состоящего из традиционных продуктов с добавлением полимерных жидких (или сухих) питательных смесей, протеиновых БАД (например, гидролизованной сыворотки или порошка казеина, может быть смешана с диетическими напитками), высокоактивных мультивитаминно-минеральных БАД или специфических микронутриентов, необходимых для лечения диагностированного дефицита (например, цинка, меди, витаминов В6, В12 или D).
Для пациентов с ХПН доступны специфические БАД, содержащие высокое количество калорий и низкое содержание белка и электролитов, и различные смеси, разработанные для применения при других заболеваниях. Несколько исследований показали, что выздоровление и реабилитация улучшаются при добавлении в день 1-2 контейнеров полимерных жидких питательных смесей после стрессовых ситуаций, таких как тотальное эндопротезирование ТБС.
Пациентам, способным принимать внутрь ЛС, будет обоснованным назначить высокоактивную мультивитаминно-минеральную БАД в течение нескольких месяцев, особенно тем, кто находится в группе риска или имеет симптомы недостаточности питания без подтверждения специфическими тестами.
б) Зондовое питание. Пациенты с ненарушенной функцией ЖКТ могут быть не в состоянии принимать внутрь обычное питание из-за терапевтических или хирургических заболеваний (например, пациенты, находящиеся на ИВЛ, пациенты с панкреатитом, деменцией, дисфагией и после получения травм или ожогов). При этих состояниях применяется парентеральное питание, но эта практика не является научно обоснованной.
Рекомендуется использовать БАД к пище (прием внутрь) или энтеральное зондовое питание, если пациентам с функционирующим ЖКТ показана специализированная нутритивная поддержка. При отсутствии достоверных данных и исключении белково-энергетической недостаточности до госпитализации допустимое недокармливание (обеспечивает 80% потребности в калориях) и трофическое питание (обеспечивает 25% потребности в калориях) из-за более адекватной начальной нутритивной поддержки в ранний период госпитализации (1-2 нед) считаются эффективными, как и полноценное питание у взрослых.
По сравнению с питанием внутрь энтеральное питание улучшает барьерную функцию кишечника, ↓ инфекционные осложнения, ↓ гиперметаболизм, ↓ заболеваемость и смертность. При введении в рекомендуемых количествах жидкое зондовое питание обеспечивает полноценное питание для большинства пациентов, некоторые пациенты в ОРИТ и пациенты с мальабсорбцией имеют особые потребности.
Питание осуществляется с помощью обычных назогастральных зондов, назогастральных или назоеюнальных зондов малого диаметра, трубок для чрескожной эндоскопической гастростомии или еюностомии, трубок для чрескожной гастроеюностомии (желудочный порт может быть использован для отсасывания желудочного содержимого, а еюнальный порт — для питания). Питание через гастральный доступ может быть непрерывным либо болюсным, питание через еюнальный доступ — путем непрерывного медленного введения с использованием инфузионной помпы, чтобы избежать диареи (табл. 5).
Зондовое кормление следует начинать с медленной скорости (например, 10-20 см3/ч) в течение 8-24 ч, медленно ↑ через Q8-24H до целевой скорости введения, чтобы обеспечить расчетную потребность в калориях и белке в течение следующих 24-48 ч, в зависимости от клинической переносимости и клинической ситуации. Уделяется внимание размещению пациентов, находящихся на зондовом питании, в полулежачем положении (например, приподнимание головного конца кровати), осторожному ↑ скорости введения (с последовательной оценкой диареи, тошноты, рвоты, вздутия живота, значительного остаточного объема желудочного содержимого) и назначению прокинетиков или постпилорического кормления при плохой переносимости энтерального кормления.
Последние данные показывают, что большой остаточный объем желудочного содержимого (>250 мл) хорошо переносится; более низкие остаточные объемы, используемые в качестве пороговой точки для временного прекращения кормления (например, >100-125 мл), не потребуются при соблюдении вышеуказанных процедур безопасности.
Большинство амбулаторных пациентов и пациентов, госпитализированных в ОРИТ и в другие отделения, хорошо переносят стандартные недорогие смеси для энтерального питания (от 1,0 до 1,5 ккал/мл), вводимые через зонд в желудок или тонкий кишечник. Для клинического применения доступно большое количество продуктов для энтерального зондового питания. Выбор специфического продукта основывается как на клинической ситуации, так и на функционировании основных органов, после консультации диетолога или другого специалиста по нутритивной поддержке.
Диарея встречается у стационарных пациентов, получающих зондовое кормление, но обычно она вызывается факторами, не зависящими от питания, включая инфекции, прием АБ, сорбитолсодержащих или гипертонических ЛП, например эликсира парацетамола (Ацетаминофена). Диарея, вызванная самим зондовым кормлением, возникает при быстром введении смеси у пациентов с сопутствующим заболеванием слизистой оболочки кишечника и у пациентов с тяжелой гипоальбуминемией, вызывающей отек стенки кишечника. Использование смеси для энтерального питания, содержащей клетчатку, может быть эффективным мероприятием для ↓ диареи.
Другие осложнения зондового кормления: аспирация зондового питания в легкие, механические проблемы с назогастральными зондами (дискомфорт, синусит, эрозия слизистой оболочки глотки или пищевода из-за местной травмы, вызванной зондом), при питании через чрескожно введенный зонд — подтекание желудочного содержимого в месте установки зонда, разрушение кожных покровов, целлюлит и боль. Метаболические осложнения зондового питания: нарушения ВСО, гипергликемия, азотемия и иногда синдром возобновленного кормления. Если зондовое кормление планируется >4-6 нед, следует установить чрескожную гастростомическую трубку для энтерального питания.
У пациентов с зондовом питанием, получающих инсулин п/к или в/в для контроля гипергликемии, может возникнуть выраженная гипогликемия из-за продолжающегося действия инсулина при прекращении зондового питания по неосмотрительности или с целью проведения диагностических тестов или терапевтических манипуляций. Обоснованным считается в/в-введение растворов, содержащих декстрозу [например, (водный раствор 10% декстрозы + 0,45% изотонический раствор натрия хлорида со скоростью 42 мл/ч)], если зондовое питание прекращается на период >2 ч у пациентов, которые не получают пероральное питание.
У стационарных пациентов, получающих зондовое питание, ежедневно контролируют уровень глюкозы крови (частота тестов определяется согласно показаниям), электролитов в крови (включая магний и фосфор), проводят почечные пробы несколько раз в неделю (ежедневно в ОРИТ). Другие биохимические анализы крови проводят как минимум 1 р/нед. Вышеуказанное должно сопровождаться тщательным мониторингом записей о потреблении и потере веществ организмом (включая объем мочи, массу выделенного кала, объем дренажа), желудочно-кишечной толерантности, основных показателей состояния организма, изменений данных физикального обследования, а также анализа амбулаторных карт и консультации с терапевтами относительно недавних или ожидаемых изменений в клиническом течении болезни.
При восстановлении у пациентов возможности питания внутрь частота зондовых кормлений ↓; при этом квалифицированный диетолог проводит ежедневный подсчет калорий.
в) Парентеральное питание. Парентеральная нутритивная поддержка включает введение стандартных полимерных питательных смесей, содержащих декстрозу, L-аминокислоты, липидную эмульсию, электролиты, витамины и минералы с добавлением определенных ЛП по показаниям, таких как инсулин или октреотид, вводимых через ПВК или ЦБК. Технически парентеральное питание также включает парентеральное введение специфических микронутриентов или комбинаций микронутриентов для восполнения их дефицита (например, тиамина, меди, электролитов). Назначение полного парентерального питания пациентам с дисфункцией ЖКТ — стандарт терапии в большинстве ЛПУ и ОРИТ по всему миру, его использование в каждом отдельном ЛПУ широко варьирует.
Парентеральное питание спасает жизнь пациентам с кишечной недостаточностью (например, при синдроме короткой кишки). К сожалению, в подгруппах пациентов с нетяжелым течением кишечной недостаточности доступно мало объективных данных по результатам РКП для определения истинной эффективности и оптимальных показаний для парентерального питания. Применение энтерального питания у пациентов по эффективности не уступает парентеральному. У пациентов с непереносимостью энтерального питания раннее парентеральное питание по эффективности не лучше, чем его отсрочка на 3-4 дня.
В результате основное показание при назначении парентеральной нутритивной поддержки — неспособность пациента достичь адекватного потребления питательных веществ энтеральным путем. По сравнению с парентеральным питанием энтеральное питание менее затратно, в большей степени поддерживает структуру и функцию слизистой оболочки кишечника, более безопасно с точки зрения механических и метаболических осложнений, при нем отмечается ↓ частоты внутрибольничных инфекций. Таким образом, следует по возможности назначать и ↑ количество вводимого энтерального питания, и, соответственно, ↓ количество вводимого парентерального питания. К общепринятым показаниям для парентерального питания относятся:
• пациенты с синдромом короткой кишки или другими состояниями, вызывающими кишечную недостаточность, которые препятствуют адекватному потреблению или всасыванию питательных веществ при их энтеральном поступлении (например, нарушения моторики, обструкция, тяжелая кишечная непроходимость, тяжелое ВЗК), особенно у пациентов с ранее существовавшей недостаточностью питания;
• клинически стабильные пациенты, у которых адекватное энтеральное питание (например, >50% пищевых потребностей) маловероятно в течение 7-10 дней из-за основного заболевания;
• пациенты с тяжелым катаболическим стрессом, нуждающиеся в переводе в ОРИТ, у которых адекватное энтеральное потребление питательных веществ маловероятно в течение более 3-5 дней.
Общепринятые противопоказания для парентерального питания включают:
• непереносимость дополнительного в/в-введения жидкости, которое требуется для удовлетворения пищевых потребностей при парентеральном питании;
• наличие тяжелой гипергликемии или нарушений ВСО на момент начала парентерального питания;
• наличие неконтролируемой инфекции кровотока или тяжелой гемодинамической нестабильности;
• чрезмерный риск, вызванный введением нового в/в-катетера типа «линии» только с целью парентерального питания.
Парентеральное питание вводят в виде растворов через ПВК или ЦБК. Чтобы свести к минимуму возможное развитие флебита, типичные растворы для парентерального питания, вводимые через ПВК, обеспечивают низкие концентрации декстрозы (5%; обеспечивает 3,4 ккал/г) и аминокислот (<3,5%; обеспечивает 4 ккал/г). Основной процент энергии обеспечивается с помощью жировой эмульсии (50-60% от общего количества калорий).
Поскольку ограничение приема жидкости или функциональная недостаточность органов препятствуют инфузии больших объемов жидкости для парентерального питания, введение парентерального питания через периферические вены запрещается у пациентов в ОРИТ или пациентов с гиперволемией или с СН, почечной, печеночной недостаточностью. Эти растворы наиболее полезны для стабильных пациентов, которые могут переносить большие объемы жидкости, необходимые для удовлетворения потребностей в аминокислотах и энергии (2,5-3 л/сут), без избыточного содержания липидов.
Жировые эмульсии в/в (добавляемые к парентеральному питанию в виде 20% раствора на основе соевого масла) удовлетворяют потребность в незаменимых линолевых и α-линоленовых жирных кислотах и энергии (10 ккал/г); вводятся в течение 24 ч в пакете смеси для полного парентерального питания. Максимальная рекомендуемая скорость инфузии жировой эмульсии ~1,0 г/кг в сутки. Организм большинства пациентов способен достаточно эффективно утилизировать/поглощать из плазмы триглицериды при введении в/в жировой эмульсии. Новая жировая эмульсия для парентерального питания, содержащая комбинацию соевого масла, среднецепочечных триглицеридов, рыбьего жира и оливкового масла, одобрена для клинического использования в США. Во всем мире, в том числе и в США, клинически доступны дополнительные в/в жировые продукты, содержащие среднецепочечные триглицериды или оливковое масло с соевым маслом и рыбьим жиром.
В начале введения в/в жировых эмульсий контроль уровней триглицеридов в сыворотке крови с целью определения их выведения, далее проводят еженедельно или так часто, как требуется. Триглицериды поддерживают на уровне 400-500 мг/дл, чтобы ↓ риск панкреатита или нарушения диффузионной способности легких у пациентов с тяжелой ХОБЛ.
Введение парентерального питания через ЦБК позволяет доставлять более высокие концентрации декстрозы и аминокислот в виде гипертонических растворов, таким образом, для достижения требуемой калорийности требуется меньшее количество жировой эмульсии. Потребности в калии, магнии и фосфоре выше при парентеральном питании через ЦБК по сравнению с парентеральным питанием, вводимым через ПВК, из-за повышенного уровня декстрозы (опосредованный инсулином внутриклеточный сдвиг электролитов) и потребностей, связанных с повышенным метаболизмом глюкозы и производством АТФ. Более высокие концентрации декстрозы и аминокислот позволяют большинству пациентов достичь целевых показателей калорийности и аминокислот только с помощью парентерального питания (1-1,5 л/сут).
При парентеральном питании через ЦБК сначала рекомендуется 60-70% неаминокислотных калорий из декстрозы и 30-40% неаминокислотных калорий из жировой эмульсии. Эти проценты корректируются согласно клиническим показаниям, на основании уровней глюкозы крови и триглицеридов соответственно. Основываясь на исчерпывающих данных, связывающих гипергликемию с госпитальной заболеваемостью и смертностью, экспертные группы рекомендуют проводить тщательный мониторинг и поддерживать уровень глюкозы крови у пациентов ОРИТ и отделений общей терапии на уровне 80-180 мг/дл. Количество декстрозы в парентеральном питании через ЦБК должно быть ↓, или в пакет со смесью для парентерального питания добавляется обычный инсулин. Некоторым пациентам ОРИТ требуются отдельные в/в-инфузии инсулина для поддержания адекватного контроля уровня глюкозы в крови.
Требования к микроэлементам и витаминам для в/в-введения не установлены; поэтому в процессе лечения используются опубликованные рекомендуемые дозировки, направленные на поддержание уровня нутриентов в крови в пределах нормы у большинства стабильных пациентов с использованием стандартизированных в/в ЛП.
Наиболее частое осложнение парентерального питания через ПВК — местный флебит из-за катетера (к таким растворам добавляют небольшую дозу гидрокортизона и гепарина). Нарушения в электролитах крови лечат путем корректировки концентрации при назначении парентерального питания через ПВК. Гипертриглицеридемия хорошо отвечает на ↓ общей дозы липидов в парентеральном питании. Парентеральное питание через ЦБК → гораздо более высокой частоте механических, метаболических и инфекционных осложнений, чем парентеральное питание через ПВК. Механические осложнения включают осложнения, вызванные введением ЦБК (например, пневмоторакс, гемоторакс, неправильное положение катетера и тромбоз).
Инфекционные осложнения — катетер-ассоциированные инфекции кровотока и инфекции, не связанные с установкой катетера, вызванные бактериями и грибками, попадающими из просвета кишечника. Риск этих инфекций ↑ при ЦБК, который исключает использование подключичной вены (например, яремная, бедренная вены), и при многоцелевом применении инфузионных портов многоразовых катетеров для парентерального питания, например для целей взятия крови или введения ЛС. Плохо контролируемый уровень глюкозы в крови не является редкостью у пациентов, нуждающихся в парентеральном питании через ЦБК, → риску внутрибольничной инфекции. Факторы, способствующие развитию гипергликемии:
• плохой контроль уровня глюкозы в начале парентерального питания;
• введение высоких концентраций декстрозы (>10%) во время начала парентерального питания или чрезмерно быстрое ↑ общей нагрузки декстрозой;
• неадекватное дозирование экзогенного инсулина;
• неадекватный мониторинг уровня глюкозы крови при парентеральном питании, вводимом через ЦБК;
• введение ГКС и вазопрессорных ЛП, таких как норэпинефрин (стимулируют глюконеогенез и вызывают инсулинорезистентность).
Избыточное питание вызывает тяжелые метаболические осложнения, включая избыточное продуцирование углекислого газа, азотемию, гипергликемию, электролитные нарушения, стеатоз и повреждение печени (табл. 6). Дозы декстрозы и липидов при парентеральном питании Т в течение нескольких дней после начала применения, следует проводить тщательный мониторинг анализов глюкозы, электролитов, триглицеридов, функциональных тестов, данных о потреблении и потерях жидкости, клинического течения заболевания. Синдром возобновленного кормления при парентеральном питании через ЦБК возникает у пациентов из группы риска, в том числе у пациентов с ранее существовавшей недостаточностью питания, ↓ электролитов, алкоголизмом или после длительных периодов в/в гидратационной терапии (например, 5% декстрозой), которая проводится стационарным пациентам, в отсутствие нутритивной поддержки.
Синдром возобновленного кормления вызывается введением в/в избыточного количества декстрозы (>150-250 г, например, в 1 л парентерального питания 15-25% декстрозы). Декстроза в значительной степени индуцирует высвобождение инсулина, который быстро ↓ концентрацию калия, магния и особенно фосфора в крови в результате внутриклеточного сдвига и потребления в путях метаболизма углеводов. При введении высоких доз углеводов также утилизируется тиамин, который необходим в качестве кофактора для метаболизма углеводов → симптомы дефицита тиамина. Гиперинсулинемия → задержке натрия и жидкости на уровне почек. Сочетание задержки жидкости и натрия, ↓ уровня электролитов в крови (что может вызвать аритмию) и гиперметаболизма из-за избыточного поступления калорий → СН, особенно у пациентов, имеющих в анамнезе СН и атрофию сердечной мышцы из-за длительной белково-энергетической недостаточности.
Профилактика синдрома возобновленного кормления требует активного мониторинга для выявления пациентов со специфическим риском, начала парентерального питания декстрозой в относительно низких концентрациях и эмпирического восполняющего введения высоких доз калия, магния и фосфора, исходя из текущих анализов крови и почечных проб, а также добавления тиамина (100 мг/сут в течение 3-5 дней).
Если пациентам назначено парентеральное питание на дому, врачи-терапевты консультируются со специалистами социальной службы, чтобы найти подходящие компании, осуществляющие сестринский уход на дому, и специалистов по нутритивной поддержке для оценки функционирования в/в-катетеров, состояния обмена веществ и проведения парентерального питания на дому, организации последующего наблюдения и контроля за парентеральным питанием. Не выписывать быстро из стационара пациентов, недавно начавших получать парентеральное питание; установление адекватного венозного доступа и мониторинг состояния ВСО в течение 2-3 дней — важные аспекты МП для большинства пациентов, которым было начато парентеральное питание, для людей с тяжелым истощением и риском синдрома возобновленного кормления.
г) Направление дальнейших исследований. В дальнейшем планируется стремительное развитие в сфере исследований недостаточности питания, пищевого статуса и нутритивной поддержки с проведением мероприятий:
• точное определение оптимальных уровней витаминов и микроэлементов (например, витамина D, цинка) и других микронутриентов, что позволит более четко выделить показания для их измерения и восполняющего введения;
• получение более точных данных о целевых уровнях глюкозы крови, которые обеспечат оптимальную клиническую пользу по сравнению с неблагоприятными исходами у пациентов, госпитализированных с различными острыми заболеваниями;
• разработка более эффективных методов точной оценки пищевого статуса у госпитализированных пациентов (например, использование метаболомики).
