Термин «белково-энергетическая недостаточность» включает по крайней мере три различных клинических синдрома. Первый и самый распространенный, отставание в росте, встречается во всех развивающихся странах.
Он является следствием хронического дефицита макро-/микронутриентов в пренатальном периоде и раннем детском возрасте и проявляется низкой МТР и необратимой задержкой физического развития и развития когнитивных функций, определяется показателями МТ и роста ниже нормы в первые несколько лет жизни.
Второй клинический синдром характеризуется острой недостаточностью питания, в первую очередь дефицитом макронутриентов, который также может наблюдаться у взрослых. К наиболее тяжелым формам острой недостаточности питания относятся квашиоркор, алиментарная дистрофия (истощение) и маразматический квашиоркор. Третий клинический синдром — истощение, возникающее на фоне острых/сопутствующих хронических/хирургических заболеваний.
а) Эпидемиология. Глобальные показатели отставания в росте и острой недостаточности питания трудно поддаются точной количественной оценке, учитывая тот факт, что эти состояния преимущественно встречаются у сельских жителей. Во всем мире почти 23% детей <5 лет имеют отставание в росте, еще 8% страдают от истощения. Число детей с квашиоркором неизвестно; скорее всего, показатели распространенности его занижены вследствие небольшого количества высококачественных данных по эпиднадзору; от квашиоркора страдают >50% детей с тяжелой острой недостаточностью питания в Южной Африке.
По оценкам, во всем мире около 15% смертности детей <5 лет связаны с отставанием в росте, а 12% — с истощением.
Показатели вторичной ВЭН среди пациентов с сопутствующими и хирургическими заболеваниями широко варьируют и зависят от симптомов фонового заболевания, сопутствующих заболеваний, пищевого статуса до болезни, а также финансовых ресурсов и социальной поддержки. В литературе довольно часто сообщается о распространенности недостаточности питания 25-60% среди госпитализированных пациентов.
б) Патофизиология. Чаще всего отставание в росте у детей происходит в течение критического окна развития «1000 дней», от зачатия до 2-летнего возраста. Недостаточное питание матери способствует формированию низкой МТР, что в дальнейшем может проявляться МТ ниже нормы, низким ростом и задержкой развития когнитивных функций.
Отставание в росте подвергает детей повышенному риску острой недостаточности питания при нехватке продуктов питания/острых инфекциях. В бедных странах дети без ЗВУР подвергаются высокому риску отставания в росте и острой недостаточности питания. ВИЧ-инфекция и СПИД, диарея, пневмония, корь и малярия приводят к анорексии с уменьшением потребления пищи, повышением энергозатрат и плохим усвоением питательных веществ, что подвергает ребенка риску отставания в росте и острой недостаточности питания.
Переход от исключительно грудного вскармливания (преждевременный/рекомендованный в 6 мес) к введению прикорма также представляет собой период высокого риска, поскольку ребенок проглатывает различные патогены окружающей среды и часто страдает от относительной потери высококачественного белка, липидов и микронутриентов.
Недавно было установлено, что, помимо хронической продовольственной нестабильности и рецидивирующих желудочно-кишечных инфекций, развитию БЭН у детей в значительной степени способствуют два основных патобиологических фактора. Первый — дисфункция кишечника, обусловленная воздействием экологических факторов [в некоторых источниках экологическая дисфункция кишечника (ЭДК)], эндемичная для детей и взрослых во всех развивающихся странах.
ЭДК характеризуется «притупленными» и атрофированными кишечными ворсинками, гиперплазией крипт и лимфоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки кишечника; ЭДК имеет выраженное гистологическое сходство с целиакией. Результирующий эффект ЭДК — увеличение кишечной проницаемости с транслокацией бактерий и их токсинов из-за потери целостности плотных контактов, нарушения иммунной функции и мальабсорбции. ЭДК, как правило, носит субклинический характер, предрасполагая детей к отставанию в росте и делая их более уязвимыми к развитию острой недостаточности питания.
Вторым фактором риска развития острой недостаточности питания является нарушение равновесия микробиоты кишечника.
Вторичная БЭН, которая возникает в контексте фонового заболевания, часто является результатом триады пониженного потребления энергии, мальабсорбции и влияния катаболических стрессоров. Практически любое хроническое и/или критическое состояние может спровоцировать БЭН, и к наиболее распространенным состояниям относятся рак, ВИЧ/СПИД, туберкулез, ВЗК, хронические заболевания почек и печени и ревматические болезни.
Пациент находится в состоянии чистого отрицательного энергетического баланса, что проявляется снижением МТ и скорости метаболизма, которое сопровождается мышечной атрофией различной степени тяжести, истощением запасов жира, снижением возможностей ССС и дыхательной систем, истончением кожи с легким разрушением и изъязвлением, гипотермией, иммунодефицитом с нарушением заживления ран и апатией.
Существует множество факторов специфической патобиологической этиологии и факторов риска развития вторичной БЭН. Основным из них является недостаточное потребление питательных веществ при тошноте, анорексии, депрессии, плохом состоянии зубов и слабости мышц челюстно-лицевой области, которые сопровождают фоновое заболевание. Поступившие в организм питательные вещества могут не всасываться, например, из-за снижения секреции солей желчных кислот, что приводит к стеаторее, недостаточности ПЖЖ и повреждению слизистой оболочки кишечника при болезни Крона.
Системное воспаление и оксидативный стресс часто встречаются при критических состояниях, циррозе печени, у больных ВИЧ/ СПИДом, туберкулезом, другими инфекциями и у пациентов, находящихся на гемодиализе, способствуя катаболическому состоянию. У пациентов с ХБП нарушение гомеостаза аминокислот вследствие нарушения функции почек, резистентность к СТГ и инсулиноподобному фактору роста 1, низкий уровень тестостерона, инсулинорезистентность и нарушение инсулиновой сигнализации являются важными факторами развития БЭН.
Пациенты с хроническими заболеваниями печени часто страдают от БЭН вследствие сочетания нарушения перистальтики кишечника, холестаза с плохим всасыванием жирорастворимых витаминов, избыточного бактериального роста в тонкой кишке, диспепсии, гиперметаболического состояния, недостаточного синтеза белка в печени, истощения запасов гликогена, кровопотери из варикозно расширенных вен и ЖКК.
в) Клинические проявления. Отставание в росте проявляется низким ростом и недостаточной МТ для своего возраста. Развитие ГМ и, следовательно, окружность головы также могут быть ниже возрастной нормы, хотя и относительно пропорциональными общему размеру тела.
Острая недостаточность питания проявляется как минимум в трех различных формах. Дети и взрослые, страдающие истощением, изнурены и слабы, имеют значительную потерю МТ за относительно короткий период времени. Атрофия часто сначала проявляется в подмышечной впадине и паховой области, затем переходит на бедра и ягодицы и в конечном итоге становится видимой на лице, из-за чего человек приобретает внешность «старика». Истощение может быть легким, средним и тяжелым («кахексия») (рис. 1).
Рисунок 1. Квашиоркор и кахексия у братьев. У младшего брата (слева) наблюдается квашиоркор с генерализованным отеком, изменениями кожи, блеклыми рыжевато-желтыми волосами и грустным выражением лица. У старшего брата (справа) наблюдается кахексия с общим истощением, худыми руками и ногами и апатичным выражением лица
Вторая форма острой недостаточности питания, отечная форма/квашиоркор, классически описывалась как возникающая при быстром отлучении ребенка от высококачественного источника белка — грудного молока, хотя она может развиваться у детей старшего возраста и взрослых, особенно в клинической ситуации внелегочного туберкулеза. Двусторонний периферический отек начинается в конечностях (прилегающие участки) и прогрессирует по мере ухудшения по направлению к голове.
Несмотря на то что отеки могут быть относительно глубокими, у пациентов обычно нет асцита, и их болезнь не является результатом печеночной недостаточности/гипоальбуминемии. На коже могут наблюдаться очаговые участки депигментации — «чешуйчатые высыпания», обычно с участками разрушения кожных покровов и вторичной инфекции (рис. 2).
Рисунок 2. Отечная форма недостаточности питания/квашиоркор
БЭН у пациентов с тяжелым/хроническим фоновым заболеванием обычно проявляется в виде низкого ИМТ/прогрессирующего снижения МТ.
Практически каждая система органов и каждый тип тканей испытывают недостаток энергии при всех формах БЭН, что влечет за собой сдвиг гомеостаза с целью адаптации к сниженной доступной энергии. Жир все чаще используется организмом в качестве основного источника энергии в течение нескольких дней, заменив глюкозу, вследствие чего быстро развивается кетоз. В целом выраженные изменения в продукции глюкозы и расщеплении белков связаны со снижением продукции мочевины и потери жидкости с мочой.
Уровень основного обмена снижается, что сопровождается гипотермией и легкой утомляемостью.
По мере продолжения голодания почти все запасы жира в организме истощаются, а объем мышечной ткани может уменьшаться вдвое. Гипокалиемия приводит к быстрому мышечному утомлению. Сердечная мышца работает на износ, и метаболические изменения потенциально приводят к брадикардии, уменьшению ударного объема, гипотонии и плохой перфузии тканей. Внутрисосудистый объем может уменьшаться одновременно с увеличением клеточной и капиллярной утечки, что приводит к генерализованному отеку, особенно при квашиоркоре.
На ЖЕЛ отрицательно влияют снижение массы дыхательных мышц и нарушения водно-электролитного баланса. Кожа и волосы часто атрофируются, депигментируются и разрушаются, делая пациента восприимчивым к кожным инфекциям. Уровень инсулина и гормонов ЩЖ снижается, а концентрация кортизола увеличивается. По мере атрофии лимфоидных тканей и нарушения клеточно-опосредованного иммунитета развивается иммунодефицитное состояние, которое подвергает пациента с недостаточностью питания высокому риску развития оппортунистических инфекций. Панцитопения может возникнуть вследствие супрессии костного мозга, иногда из-за желатинозной трансформации последнего.
Длительная недостаточность питания приводит к ухудшению состояния всех отделов ЖКТ, в том числе к атрофии и притуплению ворсинок кишечника (что затрудняет применение лечебного питания), нарушению экзокринной функции ПЖЖ, снижению секреции желудочного сока и желчных кислот. Наблюдаются гепатомегалия и жировая инфильтрация печени. За исключением случаев, когда причинным патологическим состоянием является патология почек, функция почек относительно хорошо сохраняется до поздней стадии заболевания.
Хотя ГМ продолжает нормально функционировать дольше других органов, при острой недостаточности питания развивается его атрофия, и задержка когнитивного развития является тяжелым осложнением с пожизненными последствиями у выздоровевших пациентов.
г) Диагностика. Необходимо проводить тщательное антропометрическое обследование каждого человека на предмет диагностики БЭН. У детей ввиду отсутствия контакта проведение антропометрии затруднительно. Следует выполнять точные измерения роста (с точностью <0,5 см), МТ (с точностью <100 г), окружности середины плеча (с точностью <2 мм) и диагностику периферических отеков с возникновением ямки при надавливании. Для диагностики и классификации следует использовать стандарты роста ВОЗ.
Дети и взрослые считаются имеющими отставание в росте, если индекс HAZ* на >2 SD находится ниже медианы. Семейная низкорослость, гипотиреоз, дефицит гормона роста и дефицит микронутриентов — все это учитывается в ДД у ребенка с отставанием в росте, хотя эти состояния будут относительно редкими по сравнению с отставанием в росте в соответствующем эпидемиологическом контексте.
P.S. * HAZ (Height-for-Age Z-score) — показатель отношения роста к возрасту.
Истощение может быть диагностировано на основании Z-показателя соотношения МТ и роста (WHZ) или Z-показателя соотношения ИМТ и возраста (BMIZ), которые находятся на >2 SD ниже медианы. Измерение окружности середины плеча может использоваться для диагностики истощения у детей <5 лет, беременных женщин и взрослых. В ДД пациента с истощением следует рассматривать такие состояния, как ВПС, тяжелую диарею и обезвоживание, синдромы мальабсорбции, вызванные кишечными паразитами, малярией, ВИЧ/СПИД, туберкулезом и ЗНО.
Наличие отека в соответствующем эпидемиологическом контексте, независимо от других антропометрических показателей, должно вызвать серьезную клиническую настороженность относительно диагноза «квашиоркор». Отек наиболее легко обнаруживается на тыльной стороне стопы и оценивается как 1+, если он ограничивается нижними конечностями, 2+, если он также присутствует на верхних конечностях, и 3+, если он распространяется на лицо.
При дифференциальной диагностике (ДД) следует учитывать обычные физиологические причины отека, включая сопутствующие заболевания сердца, печени и почек. В бедных сельских районах, где квашиоркор является эндемическим заболеванием, рутинное медицинское обслуживание часто ограничено; таким образом, следует учитывать возможность ВПС/ревматического порока сердца, острого пролиферативного гломерулонефрита (постынфекционного/постстрептококкового), глубокой анемии (в результате первичного дефицита железа, тяжелой малярии и анкилостомоза среди других причин) и туберкулеза. Тем не менее для большинства детей с отеками в этих популяциях квашиоркор остается преобладающим диагнозом (рис. 3).
Рисунок 3. Алгоритм диагностики и лечения острой недостаточности питания у детей 6-59 мес. Измерение окружности середины плеча (ОСП) следует использовать только у детей 6-59 мес. См. библиографический источник 10 для получения подробной информации о диагностике и лечении. WHZ — Z-показатель соотношения МТ и роста. F-75 — лечебный молочный продукт, предназначенный для лечения тяжелой недостаточности питания
Вторичная недостаточность питания, вызванная фоновым заболеванием, также требует тщательной антропометрии: ИМТ <18,5 кг/м2 соответствует умеренной недостаточности питания, а ИМТ <15 кг/м2 свидетельствует о тяжелой БЭН. Даже без таких низких показателей ИМТ любое значительное снижение МТ, особенно если оно связано с потерей сухой мышечной массы в дополнение к истощению жировых запасов, должно вызвать высокий уровень клинического подозрения на БЭН, требует обследования на возможные сопутствующие заболевания, если они ранее не были выявлены.
Достоверные диагностические тесты для диагностики БЭН отсутствуют, поскольку сывороточные маркеры, такие как альбумин, преальбумин и СРБ, сами по себе являются белками острой фазы и неспецифичны для этой цели. В данной клинической ситуации уменьшение силы хвата, возможно, является лучшим клиническим показателем для оценки степени недостаточности питания.
д) Лечение. Существует очень мало мероприятий по уменьшению отставания в росте, потому что задержка физического и когнитивного развития, возникшая в первые 1000 дней, обусловлена факторами окружающей среды, из-за чего она вряд ли будет поддаваться медикаментозному лечению. Эти дети по-прежнему подвергаются высокому риску дальнейшего отставания в росте, хотя в более позднем детском и подростковом возрасте возможен так называемый догоняющий рост.
Следует обратить внимание на общее улучшение качества и разнообразия рациона, особенно в отношении увеличения потребления полноценного белка. По возможности следует поощрять исключительно грудное вскармливание до 6 мес и продолжение грудного вскармливания с соответствующим возрасту прикормом и дополнительным питанием по крайней мере до 2 лет, со специальными рекомендациями для ВИЧ-инфицированных матерей. Должно проводиться рутинное медицинское обслуживание, включая вакцинацию, восполняющее введение витамина А и периодическую дегельминтизацию. Следует проводить диагностику и лечение ВИЧ. Наиболее эффективным, вероятно, будет улучшение санитарных условий жизни.
Детей с неосложненной тяжелой острой недостаточностью питания можно лечить амбулаторно под непосредственным наблюдением врача-терапевта, используя готовые к употреблению продукты питания лечебно-профилактического назначения, чаще всего обогащенную арахисовую пасту, если единоразовая порция составляет ~30 г данных готовых к употреблению продуктов (рис. 3). Затем их можно лечить в домашних условиях в течение 1-2 нед с помощью готовых к употреблению продуктов питания лечебно-профилактического назначения с энергетической ценностью 175 ккал/кг в сутки, регулярно выполняя повторное обследование, пока не будут достигнуты антропометрические и терапевтические ожидаемые результаты.
Эмпирическое назначение пероральной АБТ в течение недели снижает смертность и улучшает пищевую реабилитацию. Детей с тяжелой осложненной острой недостаточностью питания следует лечить в стационаре, в экстренном порядке фокусируясь на инфекциях, гипогликемии, гипотермии и обезвоживании, которые приводят к ранней смерти. Если ребенок не может употреблять готовые продукты специального назначения, то пищевую реабилитацию можно начать с молочной смеси F-75, прежде чем перейти на пищу с более высокой питательной ценностью (табл. 1).
Показатели смертности и исходы пищевой реабилитации в группе программ, ориентированных на потребности местного населения, как правило, лучше показателей в группе стационарного лечения, что делает программы, ориентированные на потребности местного населения, современным международным стандартом оказания МП; стационарное лечение показано только тем детям, которые страдают ано-рексией/имеют осложнения/проживают в регионе, где нет доступных готовых продуктов питания лечебно-профилактического назначения.
У пациентов с вторичной БЭН следует прежде всего заниматься лечением фонового заболевания, потому что это, скорее всего, приведет к долгосрочному восстановлению их пищевого статуса. Одновременно с этим следует провести пищевую реабилитацию, чтобы предотвратить дальнейшие потери энергии и способствовать восстановлению поврежденных метаболических путей. Водно-электролитный баланс и КЩС следует корректировать с осторожностью. В целом энтеральное питание предпочтительнее парентерального при нормальном функционировании ЖКТ. Могут потребоваться частые кормления маленькими порциями/медленное капельное питание.
На ранних этапах реабилитации следует избегать агрессивного зондового кормления/парентерального питания, поскольку синдром возобновленного кормления представляет реальную опасность для пациентов с недостаточностью питания. Гипофосфатемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипергликемия, гиперволемия, мышечная слабость, сердечная аритмия и диарея - все это проблемы, вызываемые агрессивным возобновлением кормления. Во время возобновления кормления следует внимательно следить за балансом жидкости в организме, гликемическим статусом и уровнями электролитов.
Данные исследований об эффективности нутритивной поддержки во время острого заболевания ограничены, но большая часть клинической эффективности, вероятно, проявится в долгосрочной перспективе, за рамками большинства клинических исследований.
е) Профилактика. Профилактика отставания в росте и острой недостаточности питания остается одной из самых сложных и труднодостижимых целей в области международного общественного здравоохранения (ЗО), особенно с учетом последствий материнского недоедания для различных поколений семьи. Назначение беременным женщинам нутритивной поддержки, периодическая профилактика для сокращения риска малярии, своевременное лечение ИППП и комплексное ведение беременности демонстрируют определенный успех в улучшении показателей МТР и сокращении частоты преждевременных родов.
Значительную клиническую эффективность демонстрируют соблюдение рекомендаций в отношении исключительно грудного вскармливания в первые 6 мес и продолжения грудного вскармливания как минимум первые 2 года. Эффективны и ранняя диагностика и лечение ВИЧ у матерей и их детей. Тем не менее дети из бедных семей по-прежнему подвержены высокому риску отставания в росте и острой недостаточности питания из-за относительной антисанитарии, высокого уровня продовольственной нестабильности, отсутствия/нарушения графика вакцинации и ограниченного доступа к МП.
Устранение этих основных социальных факторов и коррекция режима питания для улучшения потребления полноценного белка могут принести наибольшую клиническую пользу для снижения БЭН в детском возрасте и ее последствий у взрослых.
Пристальное внимание к пищевому статусу терапевтических и хирургических пациентов с выделением групп риска на основе ИМТ и кривой МТ необходимо для ограничения риска развития БЭН у этих пациентов при лечении фоновых заболеваний. Оптимизация пищевого статуса поможет в реабилитации основных заболеваний, и аналогичным образом выздоровление от основного заболевания улучшит общий пищевой статус.
Эмпирическое восполняющее введение белка, калорий и микронутриентов в периоды выраженного окислительного стресса и катаболизма поможет ограничить снижение МТ и их нежелательные эффекты.
ж) Прогноз. Прогноз для детей с отставанием в росте в целом остается неблагоприятным, поскольку задержка физического и когнитивного развития продолжает сохраняться в течение всей жизни. Дети, которые восстанавливаются после эпизода тяжелой острой недостаточности питания, остаются более восприимчивыми к новым эпизодам в течение следующих нескольких месяцев, чем их ровесники; люди с сопутствующими заболеваниями, такими как ВИЧ/туберкулез, остаются в группе значительно повышенного риска. Самые высокие показатели выздоровления в программах лечения тяжелой острой недостаточности питания достигают ~90%, а смертность составляет ~4-5%.
Смертность у детей, нуждающихся в госпитализации, значительно выше, около 35%. При отсутствии лечения эпизоды тяжелого истощения предполагают риск смертности 10-20% в течение месяца. Хотя многие дети выздоравливают самопроизвольно, большинство из них никогда не вернутся к своему исходному пищевому статусу и не смогут восстановиться полностью.
Для практикующего терапевта наиболее важно осознать, что БЭН в раннем детстве обусловливает повышенный риск метаболического синдрома во взрослом возрасте, что способствует все чаще наблюдаемой во всем мире двойной «эпидемии» недостаточного питания у детей и ожирения среди взрослых. Таким образом, хотя преобладающее бремя БЭН приходится на раннее детство, ее последствия для разных поколений и на протяжении всей жизни делают оценку проблем питания в детском и подростковом возрасте важным фактором при уходе за любым взрослым пациентом из социально уязвимой группы населения.
