Оценка пищевого статуса предназначена для выявления и устранения возможной недостаточности питания или избыточного веса/ожирения. Белковоэнергетическая недостаточность, описанная в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), присутствует, когда пациент непреднамеренно потерял >10 фунтов или 5% веса тела, или у него развилась гипоальбуминемия (не из-за гиперволемии или воспаления/инфекции, которые являются непищевыми причинами гипоальбуминемии), вызванные специфическим дефицитом питательных веществ.
Ожирение обсуждается в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
В РФ существуют нормативно-правовоые акты (НПА), регулирующие ряд положений этой статьи на сайте*.
P.S. * Приказ М3 РФ от 23.09.2020 № 1008н «Порядок обеспечения пациентов лечебным питанием», Методические рекомендации МЗ РФ «Специализированное лечебное питание в ЛПУ» (утв. в 2005 г.).
а) Эпидемиология. Белково-энергетическая недостаточность и дефицит специфических микронутриентов распространены в 20-40% взрослых пациентов с хроническими заболеваниями и у тех, кому требуется госпитализация для оказания неотложной помощи (табл. 1).
Сопутствующие хронические состояния — СН, депрессия и хронические заболевания легких, почек или печени. От недостаточности питания также страдают пациенты с хроническими инфекциями, такими как ВИЧ, или заболеваниями ЖКТ (мальабсорбция, синдром короткой кишки и кишечные паразиты). Расстройства пищевого поведения — специфическая проблема, выходящая за рамки недостаточности питания.
Госпитализация усугубляет или ускоряет прогрессирование недостаточности питания, поскольку во время нее пациенты обычно потребляют или получают недостаточное количество калорий, белков, витаминов и минералов.
У пациентов с острыми и хроническими заболеваниями в период от нескольких дней до нескольких недель или месяцев наблюдается непрерывное или периодическое ↓ потребления пищи из-за анорексии, симптомов со стороны ЖКТ, депрессии/тревожности и других факторов. Ограничение потребления пищевых продуктов может быть вызвано хирургической операцией или диагности-ческой/терапевтической процедурой дисфункции ЖКТ, а также диетическими ограничениями в восстановительном периоде.
У некоторых пациентов истощение питательных веществ в организме происходит из-за диареи, рвоты, полиурии, дренирования ран, диализа и других причин. ЛС, в том числе ГКС, химиотерапевтические ЛП, ЛП, применяемые в целях профилактики криза отторжения трансплантата, диуретики, → разрушению скелетных мышц, повреждению ЖКТ и потере электролитов или водорастворимых витаминов. Полный постельный режим или ограничение способности к передвижению — распространенное явление во время амбулаторного и стационарного лечения → атрофии скелетных мышц и нарушениям анаболических процессов в мышцах.
б) Патофизиология. Катаболические и критические состояния вызваны одновременным ↑ концентрации в крови катаболических гормонов (кортизола, катехоламинов, глюкагона), высвобождением провоспалительных цитокинов из стимулированных иммунных, эндотелиальных и эпителиальных клеток (IL, например IL-1, IL-6, IL-8, и ФНО-α) и устойчивостью периферических тканей к анаболическим гормонам (инсулину и инсулиноподобному фактору роста 1).
Гормональные и цитокиновые изменения → ↑ доступности эндогенных метаболических субстратов, важных для функционирования клеток и органов, заживления ран и выживания хозяина (например, глюкозы через гликогенолиз и глюконеогенез, аминокислот через распад скелетных мышц и свободных жирных кислот через липолиз). Эта распространенная комбинация ↓ потребление питательных веществ и ↑ потери питательных веществ в тканях в сочетании с ↑ потребности в энергии (калориях), белке и микронутриентах из-за воспаления, инфекции, цитокинемии и др., ответственна за истощение и дефицит микронутриентов, встречающихся у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями.
в) Клинические проявления и диагностика. Значительное уменьшение безжировой МТ или дефицит определенных витаминов и минералов проявляются по-разному: слабостью и утомляемостью, ↑ уровня инфицирования, нарушением заживления ран и замедленным выздоровлением, что особенно проявляется у пациентов с хронической белково-энергетической недостаточностью и снижением МТ, вызванной болезнью.
ИМТ — вес в килограммах, деленный на рост в метрах в квадрате, — количественная характеристика недостаточного питания. Недостаточное питание подозревают у пациентов: с непроизвольной потерей >5-10% их обычной МТ в предыдущие несколько недель или месяцев; с весом <90% их идеальной МТ; с ИМТ <18,5 кг/м2. Штангенциркуль позволяет измерить толщину кожной складки над трицепсом для оценки процентного содержания жировой ткани в организме.
Толщина <5 процентиля с поправкой на возраст (нормальная толщина кожной складки <5 мм у мужчин или 12-13 мм у женщин) — подозрение на недостаточность питания (Е-табл. 1). Другой подход заключается в измерении окружности мышц средней части плеча: измерение <24 см у мужчин или <19 см у женщин позволяет предположить недостаточность питания. Амбулаторных пациентов, нуждающихся в консультации диетолога, определяют с помощью краткой шкалы оценки питания.
г) Оценка пищевого статуса. Оценка пищевого статуса играет важную роль для выявления уже существующего истощения белков, энергетических запасов и микронутриентов, факторов риска недостаточности питания и определения этапов профилактики дефицита питательных веществ, истощения безжировой МТ и атрофии скелетных мышц. Концентрации в крови специфических микронутриентов (например, меди, тиамина, 25-гидроксивитамина D, витамина В6, фолиевой кислоты, витамина В12) и электролитов (например, магния, калия, фосфора) важны для определения потребностей и ответа на восполняющее введение нутриентов.
К сожалению, не разработан практичный, простой в исполнении тест, применяемый в качестве индекса общего белково-энергетического статуса питания. Оценка пищевого статуса включает комбинацию различных факторов: анамнез жизни/хирургический анамнез, тип и тяжесть острого/хронического основного заболевания и предполагаемую клиническую картину терапевтического и хирургического заболевания, локализацию и количество дренируемой жидкости, результаты физикального обследования, анамнез изменения МТ (степень тяжести и временную связь), рацион, прием БАД, включая предшествующее назначение специализированного энтерального или парентерального питания, оценку функционирования органов и баланс жидкости, а также выборочное определение концентраций витаминов, минералов и электролитов в крови (табл. 2). В ОРИТ измеренная МТ отражает недавнее в/в-введение жидкости: она намного выше, чем последний «сухой» вес или предоперационный вес.
У госпитализированных пациентов, особенно в ОРИТ, концентрации циркулирующих белков (например, альбумина, преальбумина, трансферрина) низкие и не применяются в качестве биомаркеров пищевого статуса белков, учитывая их недостаточную специфичность. Концентрация белков в плазме крови во время активного воспаления/инфекции, критических и других состояний зависит от непищевых факторов, включая баланс жидкости в организме, капиллярную утечку, уровень железа (ферритин), нарушение белково-синтетической функции печени или аномальное выведение белков из организма.
Из-за длительного периода полувыведения альбумина из крови (18-21 день) его уровни в крови остаются низкими, несмотря на адекватный рацион, и медленно отвечают на восполняющее введение, независимо от других факторов, перечисленных выше. Преальбумин имеет гораздо более короткий период полувыведения из крови, чем альбумин (несколько дней), → серийное взятие образцов крови используется в качестве индикатора белкового статуса у клинически стабильных амбулаторных пациентов.
РФ. Для адекватной оценки многофакторных изменений пищевого и метаболического статуса больных при острых и хронических заболеваниях используется система многоуровневой оценки нарушений пищевого статуса и риска развития алиментарно-зависимых заболеваний «Нутритест-ИП*»:
• клиническое обследование больного, включающее наряду с оценкой клинической симптоматики и общего состояния пациента анализ его фактического питания, пищевых привычек и предпочтений;
• оценка компонентного состава тела с использованием как стандартных антропометрических, так и высокотехнологичных методов — биоимпедансометрии, КТ;
• оценка метаболического статуса респираторной калориметрии: основной приближенный баланс азота и расчет скоростей окисления различных макронутриентов;
• исследование биохимических маркеров пищевого и метаболического статуса, которые позволяют выявить доклинические формы нарушений пищевого статуса, не проявляющиеся клиническими симптомами и не выявляемые методами функциональной диагностики;
• исследование полиморфизма отдельных генов с использованием геномных технологий, позволяющих оценить риск, прогнозировать эффективность диетотерапии**.
P.S. * Система многоуровневой оценки нарушений пищевого статуса и развития результатов фундаментальных исследований ФГБУ «НИИ питания» РАМН в области изучения нутриома и метаболома для индивидуальной оценки нарушений пищевого статуса ЗЛ и больных. Осуществляется на трех уровнях исследований, что обеспечивает внедрение данной системы на всех этапах оказания МП.
P.S. ** КР по диагностике и коррекции нарушений пищевого статуса Национальной ассоциации клинического питания. Одобрены МЗ РФ, 2013.
д) Лечение. Потребность в питательных веществах. Потребность в энергии оценивают стандартными методами. К ним относятся: уравнение Харриса-Бенедикта, включающее возраст, пол, вес и рост пациента, для оценки основного обмена в килокалориях (ккал) за 24 ч:
мужчины (ккал за 24 ч): = 66 + (13,7 х кг МТ) + (5,0 х рост в см) - (6,8 х возраст в годах);
женщины (ккал за 24 ч): = 655 + (9,6 х кг МТ) + (1,8 х рост в см) - (4,7 х возраст в годах).
Расчетная потребность в энергии, необходимой для поддержания жизнедеятельности организма, у амбулаторных пациентов в ~1,3 раза > основного обмена. Простой и относительно точный метод оценки энергетических потребностей (энергообеспечение 20-25 ккал/кг в сутки) - расчет на основе фактической сухой МТ или идеальной МТ для большинства пациентов. Это позволяет предположить, что используемая МТ не отражает в/в-введение жидкости или синдром капиллярной утечки.
Для пациентов в ОРИТ некоторые специалисты рекомендуют более низкую потребляемую калорийность (15-20 ккал/кг сухого веса в сутки), исходя из известных осложнений избыточного питания (см. ниже) и ограниченных данных о зависимости клинических исходов от калорийности. У пацинтов с ожирением (в данном случае определяемым как МТ на 20-25% выше идеальной) расчет потребности в энергии и белке основывается на скорректированной МТ.
Скорректированная МТ = текущий вес - идеальная МТ (из стандартных таблиц или уравнений) х 0,25 + идеальная МТ.
КР по восполняющему введению белков/аминокислот приведены в табл. 3. Для большинства пациентов с катаболическим синдромом, которым требуется специализированное питание, рекомендуемая доза белка составляет 1,5 г/кг в сутки для пациентов с нормальной функцией почек, что в ~2 раза > рекомендуемой суточной нормы для ЗЛ (0,8 г/кг в сутки). Вводимая доза белка корректируется в зависимости от степени тяжести азотемии (у пациентов, не находящихся на диализе) и гипербилирубинемии.
