а) Старые и новые системы понятий в диетологии. Диетология XX в. характеризовалась двумя основными периодами развития. В первом периоде ученые-диетологи идентифицировали, охарактеризовали и синтезировали незаменимые питательные вещества и подробно описали синдромы их дефицита. Пищевые потребности в этих питательных веществах оценивались и периодически обновлялись в качестве рекомендуемой суточной нормы.
Рекомендуемая суточная норма — это средний суточный уровень потребления, достаточный для удовлетворения потребностей в питательных веществах почти всех (97-98%) здоровых лиц (ЗЛ). Начиная с 1997 г. термин «рекомендуемая суточная норма» был заменен в серии книг на «стандартные нормы питания». В дополнение к рекомендуемым суточным нормам стандартные нормы питания включают адекватное потребление, используемое, если нет достаточной информации по рекомендуемой суточной норме, и максимально переносимое потребление, которое представляет собой самый высокий уровень потребления, вероятно не имеющий нежелательных последствий для здоровья.
Если смотреть глубже, стандартные нормы питания учитывают накопленные данные о взаимосвязи диеты и пищевого статуса с хроническими заболеваниями, такими как ИБС, рак, СД, другими основными причинами смерти. Стандартные нормы питания рекомендуют уровни потребления, которые не только предотвращают дефицит, но также могут способствовать долгосрочному улучшению здоровья и профилактике заболеваний.
Наряду с этим исследования в области диеты и питания, а также диетические рекомендации, помимо профилактики дефицита путем восполняющего введения отдельных нутриентов, стали включать профилактику хронических заболеваний и назначение режима питания, который может в этом помочь. Важность этих мероприятий подчеркивается тем фактом, что около половины всех взрослых американцев страдают одним/несколькими хроническими заболеваниями, которые можно предотвратить, а 2/3 взрослых и 1/3 детей имеют избыточную МТ/ожирение.
Диетические рекомендации для американцев 2015-2020 гг. отражают эти изменения в профилактике хронических заболеваний с помощью здорового режима питания.
б) Влияние питания на заболеваемость и смертность:
1. Доказательства взаимосвязи между диетой и заболеваемостью. Были научно доказаны состояния дефицита специфических питательных веществ. Гораздо труднее установить убедительную взаимосвязь между диетой и хроническими заболеваниями. Исследования in vitro и исследования на животных могут иметь ограниченную актуальность для людей. Результаты эпидемиологических исследований чувствительны к нераспознанным искажающим факторам, и на их основании нельзя сделать вывод о причинно-следственной связи. Проведение РКИ о роли факторов питания в развитии хронических заболеваний затруднено в связи со сложностью выбора параметров питания для оценки.
Например, коррекция режима питания с целью профилактики специфического рака нецелесообразна из-за временных и материальных затрат и требуемых изменений в поведении.
Однако при рассмотрении всей совокупности данных была обнаружена взаимосвязь. В некоторых случаях крупные популяционные исследования сообщали о достоверных результатах, которые были дополнительно подтверждены с помощью метаанализов. РКИ, проведенные среди пациентов из групп риска, показали еще более убедительные результаты. Несмотря на то что в некоторых специфических областях сохраняются противоречия, характеристики рациона, способствующие оптимальному здоровью, сейчас более очевидны, чем когда-либо. Дальнейшие исследования продолжают опираться на эту совокупность данных, но вряд ли заменят их принципиально новыми утверждениями.
Диету не следует рекомендовать изолированно, поскольку другие факторы образа жизни также влияют на риск развития хронических заболеваний. Самыми серьезными проблемами общественного 30 в сфере питания в США и во многих других странах мира являются избыточная МТ, ожирение и связанные с ними сопутствующие заболевания. МТ в конечном итоге определяется балансом между потреблением энергии за счет диеты и расходом энергии за счет физической активности. Рекомендации по укреплению здоровья и профилактике заболеваний должны включать диету, ФН и другие факторы образа жизни.
2. Заболевания, связанные с рационом. В табл. 1 перечислены 10 основных причин смерти в США. Шесть из основных причин смерти связаны с диетой, четыре — с чрезмерным употреблением алкоголя и шесть — с ожирением. В таблице также перечислены другие основные патологические состояния, связанные с диетой и питанием. В табл. 2 приведены диетические рекомендации для американцев на 2015-2020 гг. Следует отметить, что диетические рекомендации адресованы в первую очередь руководящим органам, диетологам и работникам здравоохранения (ЗО), а не широким слоям населения.
Диетические рекомендации являются особо важным инструментом для профессионалов, чтобы помочь американцам сделать правильный выбор. В табл. 3 сравниваются рекомендации по правильному питанию, опубликованные профессиональными сообществами для снижения риска и/или лечения основных хронических заболеваний. Хорошее соответствие между этими рекомендациями увеличивает их убедительность.
2.1 Ишемическая болезнь сердца. Влияние питания на основную причину смерти в США, ИБС, являлось предметом большого количества исследований. Из семи основных факторов риска ИБС четыре связаны с диетой: гиперхолестеринемия, АГ, ожирение и СД. Повышенный уровень ХС ЛПНП в плазме крови, возникающий из-за увеличения потребления пищевых насыщенных жиров и трансжиров, является важным фактором риска развития ИБС. Трансжиры снижают уровень ХС ЛПВП. Насыщенные жиры содержатся в мясе, цельномолочных продуктах и тропических маслах.
Трансжиры, которые не имеют никакой пользы для здоровья, почти полностью получают из частично гидрогенизированных масел; по этой причине FDA потребовало от производителей пищевых продуктов удалить эти жиры из продуктов, подвергшихся технологической обработке, к июню 2018 г. В последних рекомендациях ограничению пищевого ХС уделяется меньше внимания, потому что он оказывает меньшее влияние на ХС ЛПНП, чем насыщенные жиры, и часто содержится в тех же продуктах. Ограничение продуктов, содержащих насыщенные жиры, снижает пищевой ХС. Уровни ХС ЛПНП можно снизить, заменив насыщенные жиры более здоровыми ненасыщенными жирами (ПНЖК/мононенасыщенные жиры)/углеводами (предпочтительно цельнозерновые продукты).
ХС ЛПНП также можно незначительно снизить за счет увеличения потребления растворимой клетчатки и фитостеролов из бобовых, фруктов, овощей и семян льна и за счет потребления белков и изофлавонов из соевых продуктов.
В последние десятилетия стало ясно, что диета может влиять на риск развития ИБС через множество различных механизмов, независимых от ХС ЛПНП и традиционных факторов риска, таких как воспаление, окислительный стресс, функция эндотелия, чувствительность к инсулину и др.. Однако идентификация и характеристика точных механизмов не требуются, когда определенные продукты и режимы питания демонстрируют не противоречащие друг другу доказательства влияния на риск развития ИБС. Надежные доказательства метаанализа крупных когортных исследований показали снижение сердечно-сосудистой и общей смертности при увеличении потребления фруктов и овощей, цельных злаков и орехов, а также снижение заболеваемости ИБС и общей смертности при увеличении потребления рыбы и оливкового масла.
РКИ в целом согласуются с когортными исследованиями, и средиземноморская диета, включающая эти продукты питания, имеет благоприятное влияние на факторы риска развития ССЗ. Средиземноморская диета в первичной профилактике ССЗ: в ходе исследования PREDIMED, проведенного в Испании, участники исследования с высоким риском ССЗ были рандомизированы в группу контрольной диеты и в группу средиземноморской диеты; в рационы обеих групп могли добавляться оливковое масло/оре-хи. Участники исследования в обеих группах, дополнительно получавшие оливковое масло/орехи, имели на 30% меньше ССЗ, чем пациенты в контрольной группе.
Оптимальный тест на потребление макронутриентов для здоровья сердца (OmniHeart), основанный на диетических подходах к борьбе с гипертонией (DASH), сравнил в РКИ три различных диеты, основанные на диете DASH: более высокое содержание углеводов (аналогично DASH), более высокое содержание ненасыщенных жиров и более высокое содержание белка. Диета с высоким содержанием углеводов снижает риск развития ИБС у мужчин на 20%, в то время как диета с высоким содержанием ненасыщенных жиров и высоким содержанием белка снижает риск на 30%. Прогностический индекс питания, общепринятый показатель пищевого статуса, рассчитываемый на основе уровня сывороточного альбумина и количества лимфоцитов, оказался независимым прогностическим фактором смертности пациентов, перенесших АКШ.
Умеренное потребление алкоголя, определяемое не более одной стандартной порции/сут для женщин и двух порций/сут для мужчин, снижает риск развития ИБС, в первую очередь за счет повышения ХС ЛПВП, ингибирования агрегации тромбоцитов и стимуляции фибринолитической активности. Данные Национального исследования состояния здоровья и питания населения показали, что добавленный сахар увеличивает смертность от ССЗ. Кроме того, потребление красного мяса и особенно мясопродуктов увеличивало ССЗ и общую смертность.
3. Злокачественные новообразования. Согласно оценкам, треть случаев рака возникает вследствие неоптимальных привычек в диете, физической активности и контроле МТ. В связи с тем, что понятие «рак» включает множество различных состояний, которые имеют в качестве общего признака неконтролируемое аномальное деление клеток, факторы риска, включая рацион, различаются у разных типов рака. Питательные вещества, компоненты рациона без пищевой ценности и пищевой статус могут влиять на риск развития рака через множество механизмов, например захват свободных радикалов и восстановление ДНК.
Восполняющее введение отдельных питательных веществ имеет ограниченную эффективность в профилактике и лечении рака. Поэтому, как и в случае с ССЗ, акцент на продуктах и рационе обеспечивает наилучший диетический подход для профилактики рака. За последние пару десятилетий ожирение стало основным фактором риска развития по меньшей мере 11 типов рака, возможно, из-за повышения сывороточных уровней инсулина и лептина, развития инсулинорезистентности и способствования хроническому воспалению. Чрезмерное употребление алкоголя также увеличивает риск многих типов рака, включая рак печени, МЖ и всего ЖКТ.
Всемирный фонд исследований рака провел обширный обзор факторов риска различных видов рака, обусловленных питанием и образом жизни, и продолжает на постоянной основе обновлять информацию.
3.1 Рак легких. Хотя самым важным причинным фактором в развитии рака легких является курение сигарет, потребление фруктов снижает риск развития данного вида рака как у курильщиков, так и у некурящих. Два крупных РКИ БАД с β-каротином показали увеличение смертности от рака легких и от других причин, в первую очередь у курильщиков и бывших курильщиков, поэтому восполняющего введения β-каротина следует избегать.
3.2 Рак молочной железы. Второй причиной смертности от рака у женщин является рак МЖ. В постменопаузе он имеет взаимосвязь с ожирением, особенно когда избыточное отложение жира находится преимущественно в БП. Парадоксально, но риск пременопаузального рака МЖ снижается с ожирением. Алкоголь увеличивает, а кормление грудью, вероятно, снижает риск обоих типов рака груди.
3.3 Колоректальный рак. Колоректальный рак является третьей ведущей причиной смертности от рака у мужчин и женщин. Риск колоректального рака коррелирует с употреблением красного1 и обработанного мяса1 2, а также с ожирением и употреблением алкоголя. ВОЗ классифицировала обработанное мясо как канцероген, а красное мясо — как вероятный канцероген, основываясь на монографии по этой теме Международного агентства по изучению рака. Риск снижается при потреблении продуктов, содержащих пищевую клетчатку (в отличие от клетчатки как таковой), молочных продуктов и кальция.
3.4 Рак предстательной железы. Хотя исследования оценивали влияние различных пищевых факторов на риск развития рака предстательной железы, несомненным фактором риска является ожирение.
3.5 Рак печени. Самый важный фактор риска рака печени — это алкоголь; ожирение также способствует его увеличению. Афлатоксины являются сильным фактором риска, особенно за пределами США, где они более распространены в пищевых продуктах. Кофе защищает от рака печени.
3.6 Рак поджелудочной железы. Существует взаимосвязь между раком ПЖЖ и различными пищевыми факторами, но причинно-следственная связь до конца не ясна, за исключением ожирения, которое увеличивает риск.
3.7 Резюме. Несмотря на то что существуют различия в пищевых рисках для различных видов рака, Рекомендации Американского онкологического общества по профилактике рака в целом аналогичны другим основным диетическим рекомендациям: употребление растительной пищи, регулярная физическая активность и поддержание оптимальной МТ. Употребление алкоголя является основным различием между рекомендациями по профилактике ССЗ, в которых умеренное потребление считается полезным, и рекомендациями по профилактике рака, в которых потребление алкоголя даже в небольших количествах увеличивает риск возникновения некоторых видов рака, например рака МЖ. РКИ отдельных питательных веществ, включая каротиноиды, витамины С и Е, фолиевую кислоту, селен и клетчатку, не показали их клинической пользы при риске развития рака.
Цельные растительные продукты содержат сотни различных витаминов, питательных веществ и других фитохимических веществ, которые в совокупности могут снизить риск развития рака больше, чем специфические нутриенты.
4. Артериальная гипертензия. Повышенное АД является основным фактором риска развития инсульта, ИБС, СН, заболеваний периферических кровеносных сосудов и почек. Существует пять факторов образа жизни, которые снижают АД: снижение МТ при ее избытке/ожирении, DASH, повышенная физическая активность, ограничение натрия и ограничение алкоголя. Ожирение, особенно абдоминальное, способствует развитию АГ, а снижение МТ является самой сильной модификацией образа жизни, которая помогает снизить АД. Диета DASH — это растительная диета, которая пристально изучалась в основном из-за ее влияния на АД; в исследовании пациентов с АГ она снижала АД так же эффективно, как и медикаментозное лечение (11,6/5,3 мм рт.ст.).
Исследование DASH-натрия* показало, что ограничение натрия приносит дополнительную клиническую пользу при добавлении к диете DASH.
P.S. * Исследование DASH-натрия — это многоцентровое РКИ, в котором сравнивали влияние трех уровней потребления натрия и двух режимов питания на АД среди взрослых с АД выше оптимального или с гипертонией 1-й стадии.
5. Сахарный диабет. СД-2 имеет тесную взаимосвязь с ожирением, особенно абдоминальным, поэтому поддержание оптимальной МТ на протяжении всей жизни имеет большое значение как для профилактики, так и для лечения СД-2. Потребление сахара не приводит к развитию СД, за исключением тех случаев, когда оно может способствовать увеличению МТ. Однако есть доказательства того, что содержащие сахар напитки способствуют увеличению МТ и повышают риск развития СД-2. Диета с высоким гликемическим индексом (показатель того, насколько пища увеличивает уровень глюкозы в крови) также повышает риск. Риск развития СД-2 повышают красное и особенно обработанное мясо.
Потребление кофе снижает риск развития СД в зависимости от дозы. Как и в общей популяции, для лечения СД можно применять различные пропорции потребления макронутриентов, что позволяет индивидуализировать схемы питания. Было продемонстрировано, что средиземноморская диета с более высоким содержанием здоровых жиров приводит к несколько лучшему контролю уровня глюкозы, чем диета с высоким содержанием углеводов. Тем не менее диета с более высоким содержанием углеводов может назначаться при контроле калорий с предпочтительным включением цельных злаков. Здоровое питание помогает снизить риск ССЗ, которые являются основной причиной смерти людей с СД.
6. Остеопороз. Адекватное потребление кальция, витамина D и белка в детстве важно для достижения оптимального пика костной массы у взрослых и профилактики остеопороза в более позднем возрасте. Молочные продукты являются основным источником кальция для большинства детей. Взрослые должны стараться достичь рекомендуемой суточной нормы кальция (1000 мг/сут для женщин <50 лет и мужчин <70 лет, далее 1200 мг/сут), в первую очередь за счет получения кальция с пищей, приемом БАД кальция по мере необходимости. Оптимальное потребление и уровень витамина D в крови вызывают полемику.
Несмотря на то что есть данные, позволяющие предположить наличие большой клинической пользы при повышении уровня витамина D, все зависит от их интерпретации. Поэтому большинству взрослых следует стремиться к достижению уровня потребления витамина D, исходя из рекомендуемой суточной нормы (600 МЕ/сут в возрасте <70 лет, затем 800 МЕ/сут). Потребление фруктов и овощей увеличивает минеральную плотность костной ткани посредством различных механизмов. Витамин К, магний и цинк участвуют в метаболизме костной ткани, но польза содержащих их БАД для здоровья костной ткани не была доказана. Чрезмерное восполняющее введение витамина А увеличивает риск переломов, как и чрезмерное употребление алкоголя.
7. Ожирение. В отдельной статье на сайте рассматриваются причины ожирения, наиболее распространенного нарушения питания в США, и его влияние на здоровье - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Метаболический синдром включает следующую совокупность симптомов: ожирение с большой окружностью талии, повышение уровней глюкозы, триглицеридов в сыворотке крови и АД и понижение уровня ХС ЛПВП. Он широко распространен в США и является основным фактором риска развития ИБС, рака, СД 2-го типа и АГ.
8. Дивертикулярная болезнь тонкой кишки. Сниженное потребление пищевых волокон вызывает запор и считается причиной дивертикулярной болезни тонкой кишки.
9. Деменция. Хотя физическая активность является самым значимым фактором образа жизни, предотвращающим снижение когнитивных функций, факторы питания также играют роль. Имеются некоторые данные, подтверждающие эффективность средиземноморской диеты и диетических подходов к снижению АГ (диета DASH) в сохранении когнитивных функций. У людей, соблюдающих диету MIND*, которая представляет собой комбинацию средиземноморской диеты и диеты DASH и обладает нейропротективным действием, наблюдается меньшее снижение когнитивных функций с течением времени по сравнению с изолированными средиземноморской диетой/диетой DASH.
P.S. * MIND (Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay) — средиземноморское вмешательство DASH для лечения нейродегенеративной задержки. Диета MIND выделяет десять групп полезной для здоровья пищи с подтвержденными данными их нейропротективного эффекта (например, зеленые листовые овощи, ягоды, рыба, орехи, оливковое масло) и рекомендует ограничить потребление пяти групп менее полезных продуктов (например, красное мясо, выпечка, сладости).
10. Врожденные дефекты нервной трубки. Имеются достоверные данные, что недостаточное потребление фолиевой кислоты матерью является основным фактором риска врожденных дефектов нервной трубки, таких как врожденная спинномозговая грыжа и миеломенингоцеле. По этой причине крупы и хлебопродукты обогащаются фолиевой кислотой в США с 1998 г., и БАД этой кислоты рекомендуются всем женщинам, планирующим беременность.
11. Биологически активные добавки к пище. Относительно небольшое количество БАД эффективны в профилактике заболеваний. Метаанализы РКИ антиоксидантов сообщили об увеличении общей смертности при приеме витамина А, витамина Е и β-каротина. Витамин D и кальций необходимы для здоровья костной ткани, а витамин D может иметь и другие лечебно-профилактические свойства, хотя интерпретация подтверждающих данных и оптимальной дозы витамина может варьировать. Недавнее крупное РКИ не показало снижения заболеваемости раком, ССЗ и смертности при приеме БАД витамина D у мужчин >50 лет/женщин >55 лет.
Несмотря на то что мультивитамины являются одной из наиболее широко используемых БАД и их принимают >1/3 американцев, существует мало данных о том, что они предотвращают ССЗ/рак. Потребление рыбы снижает распространенность ССЗ, однако РКИ не обнаружили лечебно-профилактического эффекта БАД омега-3. Заболевание же, при котором была продемонстрирована клиническая польза БАД, — это ранняя стадия макулярной дегенерации. Второе исследование возрастных заболеваний глаз (AREDS2; The second age related eye disease study) выявило, что наиболее эффективная комбинация БАД для профилактики прогрессирования ранней стадии макулярной дегенерации содержит витамины С и Е, цинк, медь, лютеин и зеаксантин.
в) Практическое применение подтверждающих данных для модификации диеты. Имеются убедительные доказательства того, что пищевые привычки могут влиять на распространенность и тяжесть многих заболеваний, приводящих к потере трудоспособности/летальным исходам. Нет никаких оснований полагать, что изменение «традиционной» американской диеты ненужно/бесполезно. Следующее заявление из научного доклада Консультативного комитета по диетическим рекомендациям 2015 г. кратко описывает оптимальную модель питания, основанную на современных данных: «Доказательная база, рассмотренная Консультативным комитетом по диетическим рекомендациям 2015 г., показывает, что здоровый режим питания подразумевает высокое потребление овощей, фруктов, цельных злаков, обезжиренных молочных продуктов/молочных продуктов с низким содержанием жира, морепродуктов, бобовых и орехов, ограничение потребления алкоголя (у взрослых), более низкое потребление красного и обработанного мяса, подслащенных сахаром продуктов и напитков и рафинированных злаков». Различные организации дают рекомендации по правильному питанию, в целом согласующиеся с этим заявлением (табл. 3).
Министерство сельского хозяйства и Министерство ЗО и социального обеспечения США разработали и периодически пересматривают Рекомендации по правильному питанию для американцев (табл. 2). В Руководстве по правильному питанию перечислены три режима питания, которые согласуются с рекомендациями, и пациенты могут использовать их в качестве эталона для практического применения: диета DASH, средиземноморская диета и вегетарианская диета. Система рекомендаций по правильному питанию под названием MyPlate (метод тарелки) (рис. ниже) является частью более масштабной коммуникативной инициативы, помогающей потребителю выбрать лучшие продукты питания. Хотя практическое применение нутригеномики и микробиома еще невозможно в рутинной клинической практике, они представляют собой новое важное научное направление, которое в будущем может применяться в нутригенетических тестах во время консультации диетолога.
Система MyPlate, Министерство сельского хозяйства США. Система MyPlate наглядно показывает, что большая часть рациона должна состоять из овощей, фруктов и зерновых продуктов; это утверждение противоположно мнению большинства американцев, которые считали, что в рационе должны преобладать источники белка.
Врачи могут влиять на здоровье своих пациентов, поощряя их к оптимизации пищевых привычек, предоставляя им учебные материалы, поведенческое консультирование и направляя на консультацию к диетологу, особенно пациентов с избыточной МТ, ожирением и другими факторами риска ССЗ. Наибольшая часть препятствий для практических диетологических вмешательств может быть устранена, если медицинские страховые компании будут покрывать расходы на консультацию диетолога.
