1. Острый приступ. Пациентам требуется лечение и консультация врача с опытом лечения порфирии. Тяжелая боль требует обезболивания опиоидами в достаточной дозе для облегчения. Неопытные врачи и медсестры зачастую не назначают опиоиды в нужных дозировках и с необходимой кратностью введения; их может ввести в заблуждение отсутствие абдоминальных симптомов, и они могут заподозрить преувеличение симптомов пациентом либо опиоидную зависимость у него.
Следует назначать морфин и опиоиды нового поколения, а не меперидин (может вызывать зависимость). Важно прекратить прием всех порфирогенных ЛП и остановить воздействие прочих потенциальных провоцирующих факторов. Не следует назначать ЛП, пока не проверена безопасность его применения у пациентов с порфирией. Пациентам могут потребоваться противорвотные ЛС.
β-Адреноблокаторы могут помочь в урежении пульса и снижении АД, но в большинстве случаев симптомы со стороны ССС не требуют их назначения.
Необходим тщательный мониторинг электролитного баланса. Показано, что углеводная нагрузка способствует подавлению синтеза порфиринов, но ее эффект минимален по сравнению с терапией гемином. Энтеральное введение глюкозы более эффективно и безопасно, чем внутривенное введение, поскольку инфузии гипотонических растворов с глюкозой способствуют ухудшению гипонатриемии.
1.1 Специфическая терапия. Назначение экзогенного гема (в форме гемина - варианта гема, в котором фрагмент железа находится в трехвалентном состоянии с координирующим лигандом хлорида) обусловливает ингибирование ALAS1 по механизму отрицательной обратной связи. Это обеспечивает быстрое снижение синтеза порфиринов и считается стандартом лечения острого приступа. Назначение гемина позволяет сократить продолжительность симптомов, ускорить выписку пациента и предотвратить развитие тяжелых осложнений (энцефалопатии, двигательной нейропатии).
Человеческий гемин выпускается в двух формах. Их эффективность идентична. Лиофилизированный человеческий гемин (Recordati Rare Diseases Inc., Lebanon, NJ) лицензирован для применения в США. Он выпускается в виде порошка, который разводят стерильной водой для инъекций и вводят внутривенно в дозе 1-4 мг/кг/сут. Гема аргинат (Orphan Europe, Puteaux, France) - более новое соединение, комплекс гема с аргинином.
Он не лицензирован для применения в США, но широко используется в Европе и других странах. Его назначают внутривенно в дозе 3 мг/кг/сут на протяжении 4 сут. Производитель рекомендует развести дозу ЛП в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида и провести его инфузию в крупную вену в течение 30 мин. Однако введение гема аргината с человеческим сывороточным альбумином широко распространено, поскольку альбумин обладает буферным эффектом. Это позволяет снизить частоту развития флебита в месте инфузии и облегчить захват ЛП печенью.
После введения гемина улучшение клинической картины наступает в течение 24 ч. После введения третьей или четвертой дозы гемина симптомы у пациента проходят, и его можно выписывать. Важно раннее введение гемина, поскольку он способен предотвратить нейропатию, но не обратить процесс в случае его развития. Эта терапия безопасна для детей и беременных женщин.
У пациентов в редких случаях может развиваться синдром с тяжелой злокачественной гипертензией, тахикардией и церебральными осложнениями (кома, судорожные припадки, синдром задней обратимой энцефалопатии). Внутривенное введение магния сульфата в комбинации с α-и β-адреноблокаторами полезно в рамках контроля автономной гиперреактивности, пока приступ не будет прекращен гемином. Пациенты полностью восстанавливаются за короткий срок.
РФ. При развитии острого приступа порфирии показан октреотид подкожно в дозе 100-500 мкг/сут 1 раз в сутки на протяжении 4 нед-6 мес в сочетании с 6-10 сеансами плазмафереза, 2% инозин (Рибоксин) внутривенно капельно 10 мл в разведении на 100-200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 1-2 раза в сутки ежедневно в течение 2-4 нед*.
P.S. * КР «Диагностика и лечение острых порфирий». Национальное гематологическое общество, 2018.
1.2 Рецидивирующие приступы. Рецидивирующие острые приступы относятся к редким проявлениям острых порфирий - ими страдают ~3-5% всех симптоматических пациентов. Следует проанализировать назначенные ЛП и прекратить прием потенциально порфирогенных ЛП. Курение и употребление алкоголя для пациентов нежелательны.
В случае рецидивирующих приступов пациенты должны находиться под контролем опытного врача или врачебной бригады. Следует заранее запастись гемином, чтобы он был доступен по первому требованию. Пациентов рекомендуется госпитализировать в отделение, где их знают, а персонал уверенно может назначить терапию, а не пропускать пациентов через приемное отделение.
2. Профилактическое применение гемина. Некоторые пациенты с рецидивирующими острыми приступами в анамнезе получают гемин для профилактики через определенные временные интервалы или по требованию (на самых ранних сроках появления симптомов), что приносит пользу. Гемин в домашних условиях широко назначают в Великобритании. Частое его назначение связано с высокой частотой развития тромбофлебита, при этом зачастую требуются постоянные ЦВК.
Регулярное профилактическое назначение гемина сопряжено с некоторыми рисками. Частое назначение гемина может привести к индукции гемоксигенации, что обусловливает быстрый катаболизм гема и запускает порочный круг снижения содержания свободного регуляторного гема в гепатоцитах, индукции ALAS1 и усиления синтеза предшественников, что способствует развитию приступов в дальнейшем.
Гемин по массе на 9% состоит из железа, и у пациентов, часто получающих терапию, может развиваться перегрузка железом. Концентрацию ферритина нужно определять регулярно, при необходимости проводят флеботомию. Экспериментальная терапия, предназначенная для снижения частоты приступов у пациентов с острой перемежающейся порфирией, включает инъекции гиворисана 1 раз в месяц (исследуемый ЛП, механизм действия которого - РНК-интерференция и ингибирование синтеза синтазы 1 дельта-аминолевулиновой кислоты в печени).
3. Лечение хронической боли. Хроническая нейропатическая боль после рецидивирующих острых приступов достаточно сложна в лечении. Течение боли может стать рецидивирующим и ремиттирующим, что не позволит отличить ее от рецидивирующих острых приступов. Терапия гемином неэффективна, но эффективны ЛП, используемые в лечении нейропатической боли (противосудорожные ЛП, антидепрессанты). Необходимо назначить консультацию невролога или специалиста по лечению боли.
4. Менструальные приступы. У некоторых пациентов развивается паттерн менструальных принципов, которые могут быть успешно пролечены комбинацией низких доз эстрогенов и гестагенов, при этом у других пациентов подобное лечение провоцирует приступы. У части больных удовлетворительную эффективность демонстрирует профилактическая терапия гемином, который назначают непосредственно перед лютеиновой фазой цикла. Овариэктомию проводить не следует.
Возможно назначение супрессивной гонадальной терапии с применением агонистов ГнРГ (гонадорелин, гозерелин, бусерелин, лейпрорелин, трипторелин, гистрелин, нафарелин). Терапия эффективна в отношении прекращения рецидивирующих приступов у половины пациентов, получивших лечение. Лечение необходимо начинать в течение первых 3 дней цикла, поскольку в случае начала терапии в более поздние сроки можно спровоцировать приступ.
Терапия обусловливает дефицит эстрогена, который протекает бессимптомно, но может сопровождаться деминерализацией костей. Это можно предотвратить назначением низких доз эстрогена, предпочтительно в форме кожного пластыря. Добавление к лечению гестагенов может спровоцировать приступ.
5. Ортотопическая трансплантация печени. Ортотопическая трансплантация печени способствует предотвращению дальнейших острых приступов при острой перемежающейся порфирии и вариегатной порфирии. Ее следует рассмотреть у всех пациентов, страдающих от тяжелых рецидивирующих острых приступов, особенно при неполноценном восстановлении пациента в межприступный период, прогрессирующей инвалидизации или выраженном нарушении качества жизни. Комбинированная трансплантация печени и почек может потребоваться при сопутствующей хронической болезни почек у пациентов с острой перемежающейся порфирией.
6. Поражения кожи. Специфического лечения везикуло-эрозивных поражений кожей не существует. Центральное звено лечения - избегание инсоляции, что может потребовать изменения поведения, а также особого внимания к одежде (ношения непрозрачной одежды для снижения воздействия УФИ на. кожу). Необходимо свести к минимуму травматизацию зон, подверженных инсоляции. Солнцезащитные средства должны предотвращать проникновение лучей с длинами волн из ультрафиолетового УФ-А, УФ-В и видимого спектров.
Цинка оксид эффективнее, чем титана диоксид. Несмотря на то что солнцезащитные средства, содержащие микронизированный цинка оксид или титана диоксид, пропускают свет и считаются косметически более приемлемыми, они отражают меньше света и обеспечивают лишь частичную защиту. Уже развившиеся поражения кожи нужно осторожно очистить с помощью невяжущих антисептиков. Асептические проколы пузырей могут ускорить их заживление. При выявлении признаков вторичных инфекций назначают местные или системные АБ.
7. Поздняя кожная порфирия. При устранении действия провоцирующих факторов наступает ремиссия поздней кожной порфирии. Употребление алкоголя необходимо ограничить. Гепатит С следует лечить. Важно уменьшить повышенные запасы железа в организме. Стандартное лечение - проведение венесекции в объеме 500 мл 1 раз в 2 нед до тех пор, пока ферритин сыворотки крови не окажется в нормальном диапазоне или ниже его; для этого требуется ~8-12 сеансов. Хелаторная терапия эффективна, хотя и в меньшей степени, чем флеботомия.
Пациентам с анемией (например, вследствие почечной недостаточности) может потребоваться сопутствующая терапия эпоэтином бета (Эритропоэтином) для поддержания достаточной концентрации Hb и мобилизации железа из печени.
Прием хлорохина внутрь сопоставим по эффективности с венесекцией в отношении индукции ремиссии при поздней кожной порфирии. Вследствие нарушения структуры лизосом происходит высвобождение порфиринов из печени в плазму крови, откуда они выводятся почками. В начале терапии хлорохином зачастую возникает первичное транзиторное увеличение концентрации порфиринов в плазме крови, что способствует ухудшению поражений кожи. Хлорохин необходимо назначать в низкой дозе (125 мг 2 раза в неделю), поскольку более высокие дозы способствуют развитию тяжелого трансаминита.
Специфическая терапия вирусного гепатита С индуцирует ремиссию при поздней кожной порфирии. Противовирусные ЛП прямого действия предпочтительнее IFN-α и рибавирина, лечение которыми индуцирует изначальное ухудшение тяжести кожных поражений кожи. Принимая во внимание отрицательные эффекты перегрузки железом, логично назначать терапию для снижения концентрации железа в качестве сопутствующей терапии в ходе лечения противовирусными ЛП или хлорохином при наличии перегрузки железом. При достижении ремиссии поздней кожной порфирии она сохраняется многие годы, хотя эпизодически может требоваться повторное назначение терапии.
РФ. При поздней кожной порфирии, ассоциированной с почечной недостаточностью, проводится комбинированное лечение: дефероксамин внутривенно в дозе 1,5 г в сочетании с диализом*.
P.S. * КР «Диагностика и лечение острых порфирий». Национальное гематологическое общество, 2018.
8. Протопорфирии. Снижение инсоляции требует изменения поведения, внимания к одежде и применения солнцезащитных экранов широкого спектра действия. У некоторых пациентов отмечается положительный эффект от назначения β-каротина в дозах, достаточно высоких для индукции каротинодермии, хотя эффективность терапии окончательно не доказана. Фототерапия в узком УФ-В спектре в некоторых случаях способствует улучшению светопереносимости.
Лечение афамеланотидом оказалось эффективным в контролируемых испытаниях. Это синтетический аналог меланоцит-стимулирующего гормона, который назначают в форме подкожного имплантата с медленным высвобождением, при этом продолжительность его действия больше по сравнению с естественным гормоном. Он индуцирует синтез феомеланина и эумеланина, которые совместно поглощают и отражают излучение в широком световом спектре. Синтез эумеланина не зависит от воздействия УФ-лучей.
Афамеланотид лицензирован для применения у пациентов с эритропоэтической порфирией в Европе и проходит клинические испытания в США. Лечение не сопровождается серьезными нежелательными эффектами и рекомендуется в качестве стандарта терапии.
Анемия и дефицит железа часто развиваются у пациентов с эритропоэтической порфирией и Х-сцепленной протопорфирией. Необходимо обеспечить заместительную терапию железом с тщательным мониторингом клинической эффективности и уровней протопорфириногена в плазме крови, поскольку у некоторых (но не у всех) пациентов отмечается недостаточная эффективность подобной терапии.
Установлена польза для ряда вмешательств в отношении снижения интенсивности острой боли при эритропоэтической порфирии. К ним относятся лосьоны, ГКС, местные анестетики, антигистаминные ЛП, погружение в воду, использование пакетов со льдом. Несмотря на то что отдельным пациентам кажется, что им помогает один или несколько перечисленных методов, никакой стабильной пользы для конкретных отдельных вмешательств не установлено.
Метод неинвазивного динамического измерения концентрации протопорфиринов в коже показал, что содержание порфиринов в эритроцитах и коже тесно коррелирует со светочувствительностью при эритропоэтической порфирии, что обеспечивает потенциальный метод мониторинга подобных пациентов для определения светочувствительности и мониторинга эффективности лечения.
Патогенез гепатопатии, ассоциированной с протопорфирией, недостаточно изучен. Некоторые группы пациентов находятся в зоне повышенного риска: гомозиготные пациенты, больные эритропоэтической порфирией, Х-сцепленной протопорфирией, с болезнями печени в семейном анамнезе или высокими концентрациями протопорфириногена в эритроцитах. Подобным пациентам рекомендуется лечение у опытного врача-гепатолога. Чувствительность биохимических печеночных тестов в отношении раннего предупреждения о поражении печени не установлена, также отсутствуют доказательные рекомендации по лечению.
Возможно назначение пероральных сорбентов (активированный уголь, холестирамин, колестипол), позволяющих прервать реабсорбцию печеночных порфиринов, но результаты такой терапии спорны. Избыточные трансфузии и назначение гемина могут подавлять синтез порфиринов, но не подходят для долгосрочного использования. Тяжелобольные пациенты становятся кандидатами для ортотопической трансплантации печени. Внутренние органы пациентов содержат большое количество порфиринов и склонны к тяжелому некрозу, индуцируемому воздействием света, необходима тщательная подготовка пациента, а операцию проводят при операционном свете с фильтрами.
Тяжелая двигательная нейропатия считается неожиданным осложнением трансплантации печени у пациентов с протопорфирией. После трансплантации протопорфирин продолжает накапливаться в печени. Поэтому следует оценить необходимость комбинированной трансплантации костного мозга и печени.
РФ. Возможно использование фотохимической лампы с узким спектром пучка TL 01(311 нм) для облучения кожи больного с целью повышения толерантности к УФИ при эритропоэтической порфирии*.
P.S. * КР «Диагностика и лечение острых порфирий». Национальное гематологическое общество, 2018.
9. Врожденная эритропоэтическая порфирия. Важно избегать воздействия света, обеспечивая защиту кожи и глаз. При тяжелом поражении кожи (в случае врожденной эритропоэтической порфирии) следует оценить необходимость замены флюоресцентных ламп другими формами освещения с меньшим испусканием света и более короткими волнами, а также наклеивания прозрачной пленки на окна, очки и лобовое стекло автомобиля. В одном случае афамеланотид продемонстрировал эффективность.
Некоторым пациентам требуются хронические гемотрансфузии по поводу анемии, также им может помочь спленэктомия. Ранняя аутологичная трансплантация стволовых клеток способствует предотвращению дальнейших мутиляций и неминуемых психосоциальных последствий у пациентов с тяжелой патологией. Принят консенсус по поводу того, что молодым людям с тяжелой врожденной эритропоэтической порфирией следует предлагать трансплантацию стволовых клеток до развития мутили-рующей патологии. Фенотип врожденной эритропоэтической порфирии чрезвычайно вариабелен.
Рекомендуется в первую очередь проводить трансплантацию костного мозга пациентам с мутациями, которые точно ассоциируются с тяжелым фенотипом, а также пациентам с манифестацией болезни в младенчестве либо страдающим тяжелой гемолитической анемией или тромбоцитопенией.
РФ. При врожденной эритропоэтической порфии назначают активированный уголь, гидроксимочевину, трансфузии эритроцитарной массы в сочетании с хелаторами железа*.
P.S. * КР «Диагностика и лечение острых порфирий». Национальное гематологическое общество, 2018.
10. Экспериментальные методы лечения порфирий:
10.1 Острые печеночные порфирии. Несмотря на то что назначение гемина эффективно, оно имеет ограничения, обусловливающие поиск лучших методов лечения. К недостаткам относится относительно медленное начало действия, частое развитие флебита, что требует введения через ЦВК у пациентов с рецидивирующими приступами, а также развитие толерантности при многократном применении.
Внутривенное введение рекомбинантного белка HMBS пациентам с острой перемежающейся порфирией изучалось в рамках небольшой серии случаев. Несмотря на то что терапия способствовала снижению содержания PBG в плазме крови, концентрации аминолевулиновой кислоты оставались высокими, а влияния на симптомы не отмечали из-за ограниченного попадания этого ЛП в гепатоциты. Генная заместительная терапия при острой перемежающейся порфирии с применением различных векторов активно развивается, и результаты лабораторных исследований выглядят многообещающе.
Назначение рекомбинантного аденовирусного вектора с экспрессией HMBS исследовалось в рамках небольшого клинического испытания. Концентрации предшественников порфиринов не менялись в ответ на терапию, хотя отмечена явная тенденция к улучшению клинического течения. Дальнейшие исследования продолжаются. Трансплантация гепатоцитов продемонстрировала многообещающие результаты в ходе экспериментального лечения острой перемежающейся порфирии и может иметь преимущества по сравнению с ортотопической трансплантацией печени.
Поскольку ALAS1 играет ведущую роль в патогенезе острых приступов, супрессия гена ALAS1 считается первичной мишенью терапевтических вмешательств. Установлены несколько потенциальных механизмов действия: транскрипционная и посттранскрипционная регуляция, модуляция скорости поступления предшественника фермента из цитозоля в митохондрии, ингибирование фермента, а также супрессия LON1P - протеазы, контролирующей переработку белков митохондриального матрикса. Эффекты экзогенного гемина опосредуются тремя механизмами. Сайленсинг генов, направленный против мРНК ALAS1 с целью блокировки индукции ALAS1, выглядит перспективно при острых печеночных порфириях.
У пациентов с острой перемежающейся порфирией отмечаются более высокие уровни мРНК ALAS1 по сравнению с контролями. Применение гивосерана - антисмыслового нуклеотида гена ALAS1 (небольшая интерферирующая последовательность РНК, siRNA1) в комплексе с N-ацетилгалактозамином для улучшения захвата гепатоцитами оказалось безопасным и эффективным в отношении снижения концентрации аминолевулиновой кислоты и PBG, а также уменьшения частоты рецидивирующих приступов у пациентов с острой перемежающейся порфирией. Требуется больше исследований для определения его роли в клинической практике.
11. Врожденная эритропоэтическая протопорфирия. Многообещающие результаты генной терапии, в том числе реинжинированных индуцированных плюрипотентных стволовых клеток, продемонстрированы в исследованиях на животных. Если мутация приводит к снижению стабильности белков, вмешательства по улучшению стабильности могут привести к увеличению концентрации и активности ферментов. Исследования in vitro показывают, что назначение ингибитора протеасом может улучшать функцию UROS, когда недостаточность активности фермента связана с нестабильностью белка.
12. Эритропоэтическая протопорфирия. Исследование показало, что антисмысловой олигонуклеотид, направленный против скрытого участка сплайсинга FECH, кодируемого с распространенным слабо экспрессируемым полиморфизмом, усиливает использование участка сплайсинга дикого типа. Это обусловливает повышение содержания мРНК, увеличивает активность FECH и снижает накопление протопорфирина in vitro.
б) Профилактика:
1. Первичная профилактика. Так как большинство порфирий — генетически детерминированные заболевания, практические методы их профилактики отсутствуют. Важно генетическое консультирование, обучение пациентов и их семей, а также доступ к соответствующим источникам литературы для поддержки пациентов. Возможна внутриутробная диагностика с применением молекулярных методов идентификации специфических мутаций в семьях. Селективные аборты проводить не следует: у большей доли носителей симптомы отсутствуют или легко контролируются.
К заболеваниям, которые часто приводят к тяжелому ухудшению качества жизни, относятся врожденная эритропоэтическая порфирия и гомозиготные острые порфирии. Эти рецессивные заболевания встречаются редко, и во многих случаях факт носительства генов родителями заранее не известен, что препятствует пренатальной диагностике. Пренатальная диагностика информативна в случаях известных кровных браков, где возрастает возможность рецессивного наследования.
2. Вторичная профилактика:
2.1 Острые печеночные порфирии. Острые приступы можно предотвратить. Пациенты должны избегать внезапного уменьшения потребления калорий и не должны принимать порфирогенные ЛП. Все носители генов, независимо от экспрессии заболевания, и медработники, осуществляющие их лечение, должны понимать важность обращения к базе данных безопасности ЛС перед тем, как начать прием или выписать любой ЛП. Рекомендуется воспользоваться Европейской интернет-базой данных The Drug Database for Porphyria (www.drugs-porphyria.org), которую ведет Норвежский центр по изучению порфирий. Рекомендации в этой базе данных основаны на метаболических путях ЛП и их прогнозируемой порфирогенности.
Опыт показал надежность этих прогнозов, которые позволяют избежать многих недостатков предыдущих списков, основанных на клиническом опыте или исследованиях на животных.
Анестезия безопасна при острой печеночной порфирии, но при условии использования непорфирогенных анестетиков и вспомогательных ЛП. Беременность не протекает без осложнений. Эпизодически у пациенток отмечается учащение приступов в течение беременности. Назначение гемина при беременности безопасно. Отмечается некоторое увеличение риска смерти плода у пациенток с рецидивирующими приступами. Пациенты подлежат регулярному скринингу на АГ, ХБП и гепатоцеллюлярную карциному.
2.2 Кожные порфирии. Дети с риском развития кожных порфирий и люди с наследованием гена вариегатной порфирии или наследственной копропорфирии должны избегать инсоляции и наносить солнцезащитные средства до начала симптомов. Пациенты с подтвержденным диагнозом должны изменить свое поведение и одеваться так, чтобы ограничивать воздействие солнечного света на кожу. В случаях экстремальной светочувствительности эффективна фильтрация естественного и искусственного света.
Пациенты с поздней кожной порфирией подлежат скринингу на мутации, ассоциированные с гемохроматозом. В ремиссии следует избегать провоцирующих факторов, описанных ранее. Пациенты подлежат ежегодному скринингу с определением концентраций порфиринов в моче и содержания ферритина, при необходимости пациентам назначают повторный курс флеботомии. В некоторых клиниках рекомендуется диспансеризация в отношении СД и гепатоцеллюлярной карциномы, особенно у пациентов с гепатитом С или алкогольном циррозом печени.
в) Прогноз. Прогноз при порфириях чаще благоприятный.
1. Острые печеночные порфирии. Продолжительность жизни у пациентов может достигать нормальных показателей при условии образа жизни с профилактикой острых приступов и эффективном лечении в случае их развития. Прогноз для отдельного приступа до начала нейропатии благоприятный при адекватном лечении пациента (с применением гемина). Даже если у пациента развился тетрапарез, прогноз для полного восстановления благоприятный, если пациент получает высококачественную МП, в том числе ИВЛ (при необходимости). ИВЛ прекращают в течение 4 мес, при этом пациент может дышать самостоятельно, его переводят на амбулаторное лечение спустя 8 мес. Могут отмечаться легкие остаточные явления (висячая стопа или кисть), но восстановление полностью завершается спустя 12 мес.
Важно избежать дальнейших острых приступов в периоде выздоровления, а при необходимости провести их должное и эффективное лечение для профилактики рецидива нейропатии.
Отмечается значительное снижение частоты острых приступов в течение последних пяти десятилетий благодаря повышению осведомленности больных, раннему скринингу, лучшему обучению пациентов и изменению характера назначения ЛП. При наблюдении экспертов летальные исходы среди пациентов встречаются редко. Но в странах, где исторически диагностика острых порфирий не была развита (например, в Индии), увеличение количества отчетов о клинических случаях и их небольших серий в последнее время указывает на улучшение диагностики у пациентов, перенесших острый приступ, но при этом диагноз устанавливается поздно, с высокой частотой тяжелых осложнений и значимой смертностью.
Прогноз менее благоприятный у пациентов с рецидивирующими острыми приступами при плохом ответе на терапию. Течение характеризуется медленным ухудшением состояния пациента в течение нескольких лет с возможным летальным исходом в итоге. Такие пациенты подлежат оценке на предмет ортотопической трансплантации печени. У пациентов с гомозиготной острой перемежающейся порфирией отмечаются тяжелые аномалии развития, и они могут погибать в детстве. Напротив, среди пациентов с гомозиготной вариегатной порфирией не отмечается ранней смертности, хотя фотомутиляция и аномалии развития ЦНС могут повлиять на психосоциальную сферу и обучение.
2. Кожные порфирии. Кожная патология при порфирии не угрожает жизни. У пациентов с врожденной эритропоэтической порфирией может развиваться тяжелая фотомутиляция с серьезными психосоциальными последствиями; они подлежат оценке на предмет аллогенной трансплантации стволовых клеток. Поздняя кожная порфирия подлежит лечению, при этом после коррекции всех предрасполагающих факторов (перегрузки железом) ожидается достижение ремиссии. У небольшой доли пациентов с протопорфирией развивается гепатопатия, которая может привести к летальному исходу. У большинства пациентов наблюдается нормальная продолжительность жизни.
