В течение первых двух десятилетий эпидемии смертность от СПИДа неуклонно росла, а средняя продолжительность жизни в некоторых странах Африки к югу от Сахары сократилась с 62 до 47 лет. Например, в Гаити ОПЖ стала на 6 лет короче по сравнению с тем, какой бы она была при отсутствии СПИДа. В Камбодже ОПЖ сократилась на >4 года. В 1995 г. в США СПИД был главным убийцей американцев в возрасте от 25 до 44 лет. По оценкам, к настоящему моменту во всем мире ВИЧ унес ~35 млн жизней.
Начиная с 1996 г. в странах с высоким уровнем дохода появление комбинированной APT ВИЧ-инфекции привело к резкому снижению смертности от ВИЧ. Однако страны с низким и средним уровнем дохода (за исключением Бразилии) изначально не имели широкого доступа к этим ЛП. На беспрецедентной специальной сессии Генеральной Ассамблеи ЮНЭЙДС 2001 г. 189 стран согласились с тем, что СПИД является одним из самых приоритетных вопросов национальной и международной безопасности.
Впоследствии в 2002 г. был основан Глобальный Фонд борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, который собрал средства из частных пожертвований и промышленно развитых стран для обеспечения постоянного доступа к МП и лечению в странах с низким уровнем дохода. К этой новой организации присоединился Чрезвычайный план президента США по оказанию помощи больным СПИДом (PEPFAR), который стартовал в 2004 г. и продолжает обеспечивать лечение и уход за ВИЧ-инфицированными во всем мире, а также дополнительные ресурсы для усиления профилактики с целью предотвращения дальнейшей передачи ВИЧ. PEPFAR стал самым крупным глобальным обязательством в области 30 в истории США.
По состоянию на 2016 г. 70% живущие с ВИЧ люди во всем мире знают о своем ВИЧ-статусе. Среди тех, кто знает свой статус, 77% получают лечение, а это означает, что среди всех живущих с ВИЧ людей 53% получают лечение (рис. 1, 2). По оценкам, 82% людей, находящихся на лечении, имеют супрессию вируса.
Рисунок 1. Каскад профилактики и лечения ВИЧ описывает континуум услуг по профилактике и лечению ВИЧ
Рисунок 2. Глобальные тенденции в количестве людей, живущих с ВИЧ и получающих антиретровирусную терапию, и целевой показатель 2020 г.
Таким образом, в 2016 г. 44% всех живущих с ВИЧ людей имеют супрессию вируса (см. рис. 2). Несмотря на то что это представляет собой значительный прогресс в борьбе с заболеванием с начала 2000-х годов, еще остаются серьезные пробелы в тестировании и лечении. Наблюдается также существенная разница по регионам, при этом значительный прогресс или достижение целевых показателей «90-90-90» отмечены в странах Западной и Центральной Европы и Северной Америки, но в меньшей степени — в Восточной Европе и Центральной Азии, на Ближнем Востоке и в Северной Африке (см. рис. ниже).
В 2016 г. в общей сложности 36,7 млн человек жили с ВИЧ-инфекцией. Общемировые тенденции ВИЧ по количеству живущих с ВИЧ людей (А), новых инфекций (В) и смертельных исходов (С) за период с 1990 по 2016 г.
Помимо этого, отмечаются различия и внутри регионов. Например, Ботсвана является первой страной в Африке, которая уже достигла целевых показателей «90-90-90».
В частности, что касается доступа к лечению ВИЧ, то в 2016 г., по оценкам, на лечении находилось 19,5 млн человек, что в 35 раз больше, чем в 2005 г. (см. рис. 2). Траектория доступа к лечению неуклонно шла вверх последние полтора десятилетия и к 2020 г. стремится достичь целей ЮНЭЙДС в отношении 30 млн человек, получающих APT.
Кроме того, пациенты с ВИЧ-инфекцией получают доступ к APT теперь быстрее после того, как у них впервые выявляется ВИЧ, хотя 29% людей во всем мире все еще начинают лечение с количеством CD4+ Т-клеток <200 кл./мкл.
Быстрое распространение APT является одним из самых значительных достижений в истории ОЗ за последнее время. В результате стремительного увеличения больных, получающих лечение, в значительной степени удалось сократить потери ОПЖ во многих странах (см. рис. ниже). Моделирование и ранние эмпирические данные свидетельствуют, что расширение доступа к лечению до целевых показателей «90-90-90» в сочетании с другими мерами профилактики ВИЧ-инфекции окажет существенное влияние на снижение заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Расширение доступа к лечению для беременных, живущих с ВИЧ, уже привело к значительному снижению передачи ВИЧ от матери ребенку.
Распространенность ВИЧ среди взрослых в возрасте 15-49 лет (2016 г.) по регионам Всемирной организации здравоохранения. Указанные границы и названия, а также обозначения, используемые на этой карте, не подразумевают выражения какого-либо мнения со стороны Всемирной организации здравоохранения относительно правового статуса какой-либо страны, территории, города или района ее органов власти или относительно делимитации ее границ. Данные Всемирной организации здравоохранения за 2017 г.
Несмотря на впечатляющие успехи в обеспечении доступа к услугам по ХПр и лечению ВИЧ-инфекции, предстоит решить еще много задач. К ним относится значительная гендерная разница в этом вопросе — мужчины во всем мире имеют более низкий охват APT (47%) по сравнению с женщинами (60%). Кроме того, у мужчин реже удается добиться подавления ВН ВИЧ. Молодые люди, живущие с ВИЧ, реже знают о своем ВИЧ-статусе, проходят курс лечения и имеют подавленную ВН по сравнению со старшими возрастными группами.
Ключевые группы населения, работники секс-индустрии, МСМ, потребители инъекционных наркотиков, трансгендеры и заключенные сталкиваются с дополнительными препятствиями для тестирования и получения лечения, что привело к непропорциональным пробелам в каскаде профилактики и лечения ВИЧ.
Стремительно расширился доступ к тестированию на ВН ВИЧ: 8,1 млн пациентов с ВИЧ-инфекцией смогли пройти тестирование на ВН ВИЧ в 2016 г. по сравнению с предыдущим годом, когда были протестированы 4,4 млн человек, однако >1/2 людей, находящихся на лечении, не имеют возможности регулярно проходить тестирование на ВН. Почти во всех целевых странах глобальное проведение добровольного обрезания в медицинских условиях, которое, как было установлено, снижает риск заражения ВИЧ среди гетеросексуальных мужчин на 55%, а среди МСМ — на 20%, остается значительно ниже целевых показателей 90%, установленных ВОЗ.
Презервативы, как эффективное средство профилактики ВИЧ, по-прежнему используются недостаточно. Во всем мире комплексные программы снижения вреда для потребителей инъекционных наркотиков, включая программы по замене игл на шприцы и заместительную терапию опиоидами, также реализуются нечасто. Наконец, связанные с этим заболеванием стигматизация, дискриминация, а также закон о криминализации ВИЧ затрудняют получение необходимых услуг, в том числе на регулярной основе, особенно среди ключевых групп населения.
В рамках непрерывно реализуемых мер реагирования по преодолению существующих проблем по всему континууму оказания МП применяется множество стратегий. Они включают расширение внедрения относительно новых мер, таких как доконтактная профилактика, осуществляемая ежедневно или по необходимости среди людей с высоким риском инфицирования и с отрицательным результатом анализа на ВИЧ (рис. ниже), а также самотестирование на ВИЧ и тестирование по месту жительства для повышения осведомленности о серостатусе ВИЧ.
Доступность доконтактной профилактики по странам, 2017 г.
Дифференцированное медицинское обслуживание, клиент-ориентированный подход к предоставлению услуг по диагностике и лечению ВИЧ являются еще одной попыткой упростить получение и адаптировать эти услуги к индивидуальным обстоятельствам пациента (например, пациенты с ВИЧ-инфекцией со стабильным состоянием, получающие APT с неопределяемой ВН, могут нуждаться в меньшем количестве визитов к лечащему врачу, или группа живущих с ВИЧ людей может формировать группы лечения и поддержки по месту жительства).
Новая, более дешевая и улучшенная APT во многих странах мира также может улучшить доступ к лечению и результаты лечения пациентов. Важнейшей областью, где требуются дополнительные усилия для достижения глобальных целей, является обеспечение пациентов с ВИЧ-инфекцией медицинскими услугами и удержание их на терапии.
В ближайшие годы потребуются дополнительные ресурсы для охвата дополнительных миллионов ВИЧ-инфицированных людей, нуждающихся в лечении, а также миллионов людей с ВИЧ-отрицательным статусом, которые могли бы воспользоваться услугами по профилактике ВИЧ.
а) Историческая справка. Спустя 40 лет после выявления первого случая СПИДа в США эта болезнь приобрела характер эпидемии во всех странах мира. Впервые СПИД был выявлен как заболевание, поражающее МСМ. Однако вскоре он был обнаружен в ряде других групп риска, и стало ясно, что вызывает его возбудитель ИППП в процессе переливания крови и инъекций ЛП, а также перинатальным путем от матери к ребенку. Ранние исследования 1980-х гг. показали, что этиологическим агентом СПИДа является ВИЧ, который существует в двух типах: ВИЧ-1 (наиболее распространенный тип) и ВИЧ-2.
После разработки диагностических тестов на АТл к ВИЧ появилась возможность отслеживать и контролировать увеличение распространения ВИЧ по всему миру, окончательно определять способы и вероятности передачи инфекции, а также изучать естественное течение ВИЧ-инфекции. Всего за несколько лет после открытия ВИЧ стремительно распространился по всему миру, вызвал массовую глобальную эпидемию и стал одной из ведущих причин смертности во всем мире.
Лечение и профилактика с помощью антиретровирусных ЛП замедлили распространение и снизили уровень смертности в ряде стран, но в бедных странах, где социальные, демографические, культурные и экономические последствия эпидемии СПИДа были наиболее значительными, эти меры сначала имели очень ограниченный эффект, недостаточный для того, чтобы затормозить стремительное нарастание эпидемии.
В последнее время с увеличением доступности APT и других профилактических мероприятий во многих из этих стран ежегодные темпы роста числа новых случаев ВИЧ-инфекции, а в большинстве стран — и смертность снизились.
К этим новым источникам финансирования подключился ряд глобальных инициатив, стимулирующих расширение доступа к лечению ВИЧ и соответствующим услугам. В качестве ярких примеров можно привести инициативу «3 на 5», стартовавшую в 2003 г., целью которой было к 2005 г. предоставить лечение 3 млн человек, живущим с ВИЧ.
В 2011 г. подтверждение того, что подавление ВН ВИЧ с помощью лечения привело к снижению риска передачи ВИЧ на 90%, возвестило о начале эры лечения как профилактики. Позже, в 2014 г., Объединенная Программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) поставила своей целью достичь показателей «90-90-90», то есть добиться того, чтобы к 2020 г. 90% всех людей, живущих с ВИЧ, знали свой ВИЧ-статус; 90% всех людей с диагностированной ВИЧ-инфекцией получали APT; у 90% всех людей, получающих APT, наблюдалась супрессия ВИЧ. Как результат реализации программы у 73% живущих с ВИЧ людей к 2020 г. наблюдалась бы супрессия вируса.
Протокол лечения, утвержденный ВОЗ в 2015 г., который рекомендовал APT всем живущим с ВИЧ людям, независимо от количества клеток CD4+, также способствовал расширению доступа к тестированию на ВИЧ и МП. Целевые показатели «90-90-90» являются частью программы «Каскад лечения и профилактики ВИЧ-инфекции», концепции, которая сыграла важную роль в привлечении внимания к недочетам в оказании МП больным ВИЧ (рис. выше).
