Использование двухсторонней стимуляции для повторной переработки воспоминаний у военного и ветерана боевых действий в EMDR терапии - по руководству США
В 1987 году доктор Фрэнсин Шапиро, обнаружила связь между движением глаз и нейтрализацией болезненных воспоминаний. Во время прогулки она случайно обнаружила, что болезненное воспоминание потеряло свой эмоциональный заряд после того, как ее глаза двигались в манере, похожей на то, что происходит во время быстрого сна.
В результате движения глаз ее повторяющиеся тревожные мысли изменились, некоторые исчезли, другие, по-видимому, были нейтрализованы. Это осознание привело ее к проведению первого исследования процедуры движения глаз (ЕМ — Eyes Movement), которую она назвала десенсибилизацией движением глаз (EMD — Eyes Movement Desensitization). Ее исследование позже было опубликовано в Journal of Traumatic Stress [Shapiro, 1989].
В то время эта процедура считалась скорее техникой, чем моделью психотерапии. Доктор Шапиро [Shapiro, 1989] описала технику EMD как процедуру, генерирующую ритмические мультисаккад ические движения глаз в момент, когда клиент вызывает в памяти целевое воспоминание.
В ее первоначальном исследовании сообщалось, что она держала палец на расстоянии 30-35 см от лица клиента и быстро двигала пальцами слева направо, делая от 10 до 20 пассов каждый раз. Диапазон движения составлял около 30 см. Направление движения глаз было горизонтальным или диагональным. К 1990 году пришло осознание того, что при этом происходит нечто большее, чем снижение чувствительности.
На самом деле происходила фактическая переработка, которая приводила к сдвигу или изменению точки зрения на воспоминание. С самого начала развития EMDR-терапии она продемонстрировала свою эффективность при адекватной стимуляции целевых воспоминаний для переработки. Этот вариант двусторонней стимуляции исследовался намного чаще, чем любой другой вариант. Ли и Куйперс [Lee & Cuijpers, 2013] провели мета-анализ 26 рандомизированных контролируемых испытаний, в которых движения глаз давали значительно лучший эффект для снижения яркости образов и негативных эмоций.
Когда клиент находит движения глаз психологически или физически неудобным, можно использовать либо тактильную, либо слуховую стимуляцию. Тактильную стимуляцию можно выполнить несколькими способами. Основным вариантом тактильной стимуляции является техника, при которой клиент может сидеть, положив руки на колени ладонями вверх. Психотерапевт постукивает по ладоням клиента одним или двумя пальцами, чередуя правое и левое постукивания с той же скоростью, что и при движении глаз. Некоторые психотерапевты предлагают альтернативный подход, постукивая по коленям клиента, а не по ладоням.
Имейте в виду, что многие клиенты предпочитают не прикасаться к психотерапевту. Многие военнослужащие и ветераны считают такие прикосновения несколько неудобными из-за проблем с личными границами. Я считаю эффективным, когда клиент сам делает постукивание, подобное “Объятию бабочки”, за исключением того, что в среде военнослужащих я называю этот вид постукивания тактическим.
Другой подход заключается в том, чтобы клиент постукивал по ногам синхронно с психотерапевтом, который также постукивает по своим ногам. Клиенту предлагается отвести локти назад, положить руки на каждую ногу и поднять кончики пальцев, постукивая, пока он наблюдает, как психотерапевт делает то же самое постукивание по их ногам. Я обнаружил, что когда клиент делает постукивание самостоятельно, будь то “Объятия бабочки” (тактильное постукивание) или постукивание по собственной ноге, это помогает клиентам с диссоциативными тенденциями оставаться заземленными во время переработки.
В особых ситуациях, когда оба варианта оправданы, одновременное использование движений глаз вместе с постукиванием также может быть эффективным. Клиент, выполняя простукивание самостоятельно, подсказывает психотерапевту, когда начинать и прекращать постукивание, поскольку во время выполнения задачи он задействует свою рабочую память. Я наблюдал, как эта процедура иногда позволяет сохранить присутствие клиента и провести успешную переработку. В других случаях клиенты сильно диссоциировали, что приводило к чувству подавленности и прекращению переработки.
Слуховая двусторонняя стимуляция предусматривает использование наушников и соответствующего оборудования. Хотя в базовых курсах по EMDR-терапии предполагается, что психотерапевт может щелкать пальцами слева и справа от головы клиента, при работе с военнослужащими в большинстве случаев это не очень реалистично. Для этого психотерапевту потребуется физически расположиться близко к клиенту, что, возможно, вызовет у него дискомфорт.
Большинство психотерапевтов не смогли бы ни разу щелкнуть пальцами на протяжении всей сессии. Использовать слуховую двустороннюю стимуляцию позволяют наушники.
Во время настройки механики на этапе подготовки полезно познакомить клиента со всеми тремя вариантами. Это позволяет избежать необходимости прерывать процесс лечения, чтобы ввести альтернативный вариант двусторонней стимуляции во время переработки, например, когда клиент начинает сильно плакать и ему нужно перейти на постукивание или слуховую стимуляцию. Предварительное описание вариантов обеспечивает плавный переход. Базовый курс по EMDR-терапии учит психотерапевтов вводить движения глаз в качестве основного варианта, а постукивание и слуховые варианты считать альтернативными.
Хотя все три метода эффективны, как ни странно, многие психотерапевты считают, что движения позволяет получить доступ к воспоминаниям на более глубоком уровне с эффективной переработкой.
Черепно-мозговая травма с повреждением затылочной доли может сделать невозможным движения глаз. Однажды ко мне обратился старший унтер-офицер с телесными повреждениями, из-за которых он чуть не истек кровью во время боевой перестрелки. Будучи раненным в обе ноги, он наложил на обе ноги жгуты, чтобы не умереть от кровотечения. Его физические раны причиняли ему постоянную боль.
Его сложные симптомы посттравматического стрессового расстройства включали зрительные и слуховые интрузии, заставлявшие его видеть картины и слышать звуки своей последней перестрелки во все моменты своего бодрствования.
Кроме того, он страдал от такой сильной моральной травмы, что трижды пытался покончить жизнь самоубийством. Из-за травм затылочной доли клиента не мог комфортно выполнять движения глаз. Он обнаружил, что наушники со звуковым сигналом подавляют интрузии. Для первичной двусторонней стимуляции при переработке его болезненных целевых воспоминаний мы использовали постукивание. Эта комбинация хорошо работала в его лечении.
Управление двусторонней стимуляцией позволяет регулировать скорость, количество проходов и ее варианты. Именно эта корректировка дает психотерапевту возможность регулировать интенсивность переработки воспоминаний. Регулирование переработки предотвращает как слишком сильную стимуляцию, которая может перегрузить клиента, так и слишком слабую стимуляцию, которой может оказаться недостаточно для переработки целевого воспоминания.
Правильная настройка двусторонней стимуляции может помочь клиенту быть достаточно заземленным для переработки воспоминаний, несмотря на его склонность к диссоциации.
