Впервые синдром Драве был описан Charlotte Dravet как тяжелая миоклоническая эпилепсия младенцев. Хотя синдром часто включает в себя миоклонические феномены, они редко бывают первым проявлением заболевания. Полученные в ходе развития современных методов молекулярной генетики данные подтвердили основанные на клинических наблюдениях предположения (Veggiotti et al., 2001) о том, что синдром Драве является частью спектра тяжелых эпилепсий, клиническая картина которых может дополняться генерализованными тонико-клоническими припадками, фокальными припадками, атипичными абсансами и миоклониями.
Синдром Драве считается наиболее тяжелым расстройством спектра эпилептических синдромов, описываемых как «GEFS+» (Generalized Epilepsy with Febrile Seizures plus — генерализованная эпилепсия с фебрильными припадками плюс).
Более 80% случаев синдрома Драве вызвано вновь возникшей мутацией гена натриевого канала SCN1A (Claes et al., 2001). Описано более 100 новых мутаций (Mulley et al., 2005), наиболее часто «усеченные» мутации, но также сплайс-сайт мутации, делеции и миссенс-мутации. В оставшихся 20% случаев мутации гена SCNA1 отсутствуют. Сообщалось о двух семейных случаях мутаций гена GABRG2. Недавно Depienne et al. (2006) сообщили о соматическом и половом клеточном мозаицизме у родителей — бессимптомных носителей генов в двух семьях с двумя и более случаями синдрома Драве.
Начало, обычно в возрасте 4-10 месяцев, характеризуется клоническими припадками, часто односторонними и длительными, в 75% случаев возникающими при высокой температуре. Такие припадки неоднократно рецидивируют через короткие интервалы (обычно менее двух месяцев). В начале заболевания ребенок развивается нормально. В течение второго или третьего года жизни возникают другие типы припадков, включая парциальные припадки, атипичные абсансы, миоклонические судороги и эпизоды неконвульсивного статуса. В этот же период становится заметной задержка когнитивного развития.
Часто выявляются симптомы поражения пирамидного тракта и атаксия. Несмотря на часто повторяющиеся припадки, в течение первых месяцев заболевания на интериктальной ЭЭГ обычно не обнаруживается патологических изменений. Начиная со второго года жизни, на ЭЭГ отсутствуют медленные комплексы спайк-волна, появляются быстрые комплексы спайк-волна, часто вместе с мультифокальными пиками. Фоточувствительность имеется у 25% пациентов, и нередко наблюдается самопроизвольное начало припадка. Долгосрочный прогноз заболевания неблагоприятен. Сохраняются припадки в основном в виде тонико-клонических атак, а миоклонические припадки постепенно исчезают.
Во всех случаях присутствует умственная отсталость различной степени (Oguni et al., 2001b; Dravet и Bureau, 2005).
У некоторых пациентов генерализованные или односторонние клонические припадки, вызываемые небольшим подъемом температуры тела или даже горячей ванной, являются преобладающим или единственным видом припадков, тогда как короткие припадки могут не быть ведущим симптомом и могут не включать в себя миоклонические атаки, которые в любом случае редко являются выраженными проявлениями эпилепсии. Некоторые исследователи описывали подобные случаи как вариант миоклонической эпилепсии (Ogino et al., 1989; Watanabe et al., 1989), эпилепсии c геми-grand mal и медленными волнами с большой амплитудой на ЭЭГ (Doose, 1992) или как идиопатическую эпилепсию младенцев (Ebach et al., 2005).
Такие формы сгруппированы (Oguni et al., 2001а; Fukuma et al., 2004) в «пограничные случаи» тяжелой миоклонической эпилепсии. Течение при этом не отличается от типичных форм, хотя может быть менее тяжелым. Было показано, что некоторые из этих атипичных форм вызваны мутациями гена SCNA1, но часто это другие мутации, нежели те, которые вызывают типичные формы, особенно редко встречаются «усеченные» мутации (Claes et al., 2001; Fujivara et al., 2003; Fukumura et al., 2004). Тот же ген может быть ответственным за развитие и других эпилептических синдромов, включая эпилепсию с миоклонически-ми астатическими припадками и некоторые семейные случаи GEFS+ (Ebah et al, 2005).
Harkin et al. (2007) проанализировали 90 случаев «эпилептической энцефалопатии» с мутациями SCN1A: у 52 пациентов был типичный синдром Драве, у 25 — атипичные формы, у 6 была криптогенная генерализованная эпилепсия, у 4 — криптогенная фокальная эпилепсия, у 2 — миоклоническая-астатическая эпилепсия и у 1 —синдром Леннокса-Гасто, что демонстрирует варианты экспрессии гена.
Berkovic et al. (2006) выявили мутации SCN1A у 11 из 14 пациентов с так называемой вакцинальной энцефалопатией. Клинико-молекулярный корреляционный анализ выявил мутации в 8 случаях с фенотипом синдрома Драве, в 3 из 4 случаев пограничного синдрома Драве, и ни в одном из двух случаев синдрома Леннокса-Гасто. Эти данные, хотя и нуждаются в проверке, обеспечивают солидное альтернативное объяснение причинам возникновения подобных детских расстройств; эти случаи могут быть вызваны совершенно другими причинами, вне связи с вакцинацией, вопреки распространенному мнению.
Лечение тяжелой миоклонической эпилепсии малоэффективно, хотя и были сообщения об удовлетворительных результатах применения вальпроата натрия в больших дозах при симптоматических случаях. Недавно стирипентолу (Chiron, 2007) на основании исследования, в котором он использовался в комбинации с вальпроатом натрия и клобазамом (Chiron et al., 2000) для лечения синдрома Драве, в Европейском союзе был присвоен статус «лекарство-сирота» (препарат для лечения редких заболеваний, производство которого невыгодно; фармацевтическим компаниям, производящим такие лекарства, предусмотрено предоставление налоговых льгот и исключительного права на продажу разработанного препарата — прим, перев.).
Необходимо тщательно взвешивать взаимодействие стирипенто-ла с большим количеством других препаратов. При том, что полный контроль достигается в редких случаях, все же представляется, что эти комбинации уменьшают как частоту, так и длительность конвульсивных эпизодов. В прошлом вигабатрин давал хорошие результаты у пациентов с ослабленным миоклоническим компонентом. Наконец, применение топирамата дало обнадеживающие результаты в открытых исследованиях, вероятно, препарат должен назначаться в раннем периоде заболевания (Dravet и Bureau, 2005). Комбинация топирамата и стирипентола представляется простой и безопасной (Kroll-Seger et al„ 2006). Сообщалось, что ламотриджин вызывает ухудшение у маленьких детей с синдромом Драве (Guerrini et al, 1998b).
