Патологическая анатомия (морфология) эпилепсии и пароксизмальных расстройств у детей
Эпилептические припадки (и эпилепсия) могут развиваться у пациентов с почти любым патологическим процессом, от мальформаций и опухолей головного мозга до приобретенных травматических или сосудистых нарушений. Возникает вопрос: является ли обнаруженное сопутствующее припадкам нарушение причиной эпилепсии или, целиком или частично, является последствием эпилептической активности.
Второй важной проблемой является стабильность нарушения или же его усугубление при персистирующей эпилепсии. Прогноз и подход к лечению может полностью определяться ответами на эти вопросы. Относительная роль первичных нарушений и нарушений, вызванных эпилептической активностью, все еще является предметом дискуссии (Fuerst et al., 2003; Armstrong 2005; Bernasconi et al., 2005). Некоторые исследователи полагают, что роль судорожных припадков минимальна (Lado et al., 2002), тогда как другие приводят клинические и экспериментальные данные в пользу того, что эпилепсия играет важную роль не только в развитии структурной патологии головного мозга, но также определяет предрасположенность к повторным припадкам и когнитивное и поведенческое развитие (Sutula, 2004).
Получены экспериментальные данные о том, что повреждение нейронов, возможно, вызывается длительными/повторными припадками (Meldrum, 1983; Holmes, 2002); несмотря на важность этой проблемы, особенно у детей, этот вопрос остается спорным (Lado et al., 2002). Клинические данные свидетельствуют, что при определенных условиях происходит прогрессирование клинических нарушений и поражения структур (Sutula et al., 2003). Это ключевой вопрос для терапии и прогноза, и ясно, что для его решения требуются более точные данные, но последние исследования сосредоточены исключительно на определяющей роли эпилептического процесса.
В головном мозге пациентов с фокальной эпилепсией выявляются патологические изменения двух типов: кортикальные мальформации, возникающие вследствие нарушения развития, и приобретенные изменения, наиболее частое из которых гиппокампальный (или срединный темпоральный) склероз. Дегенеративные заболевания, опухоли и сосудистые аномалии обнаруживаются реже, и не будут обсуждаться в этой статье на сайте.
Гиппокампальный склероз (ГС) характеризуется выраженной потерей нейронов в секторе гиппокампа СА1, в меньшей степени — в секторах СА3/СА4 и относительно небольшой потерей клеток в зоне СА2. Недавно полученные данные указывают, что характер потери клеток в гиппокампе при ГС четко связан с другой патологией неокортекса височной доли (так называемые случаи двойной патологии) с тенденцией к более диффузной и гомогенной потере нейронов во всех секторах гиппокампа (Diehl et al., 2002).
Понятие «срединный темпоральный склероз» часто используется как синоним, но фактически он означает более обширное поражение внутренних структур височной доли.
Поражение сектора СА1 (сектор Зоммера или ломкий сектор) при эпилептической энцефалопатии.
Схематическое распределение секторов аммонова рога (вверху).
Полное исчезновение пирамидных клеток в секторе СА1 (справа вверху); умеренно выраженное поражение секторов СА3-4; сохранены зубчатая фасция (зубчатая извилина) и основание гиппокампа.
При большем увеличении того же препарата видно резкое исчезновение пирамидальных клеток на границе СА1-СА2 (справа внизу).
Процесс завершается глиозом и атрофией, и у пациентов с поставленным в младенческом или раннем детском возрасте диагнозом эпилепсии, особенно в случаях с последующими длительными фебрильными припадками (Sagar и Oxbury, 1987; Sutula et al., 1989; Mathern et al., 1996), происходит разрастание протоплазматических астроцитов и появление новых синаптических контактов (подробнее см. Najm et al., 2006а).
Все еще ведутся споры, является ли ГС причиной или последствием повторных или длительных эпилептических припадков (Burton, 1988; Liu et al., 1995; de Lanerolle и Lee 2005); существуют данные в поддержку последнего предположения (Meldrum, 1978). Как было показано в эксперименте, чрезмерный выброс возбуждающих аминокислот (глутамата) в синапсах вызывает токсическое перевозбуждение и повреждение гиппокампа. Гибель нервных клеток, вызванная избыточной («залповой») активацией, возможно, является результатом увеличения поступления в клетку кальция через NMDA- и некоторые АМРА-рецепторы, при ограниченной емкости кальций-буферных белков постсинаптической клетки. Эти процессы протекают в СА1 и САЗ секторах гиппокампа.
Получены данные, что даже при отсутствии микроскопических нарушений, припадки у детей могут вызывать длительно существующую гипервозбудимость нейронных скоплений, что впоследствии способствует возникновению припадков (Baram, 2003).
Мезотемпоральный склероз развивается в обеих височных долях примерно в одной трети случаев. Частота двустороннего поражения варьирует в зависимости от этиологии от 22% в случаях последствий фебрильных судорог до 75% при последствиях энцефалитов и менингитов (Marks et al., 1995). Срединный темпоральный склероз у детей может быть связан и с другой патологией развития. Такая двойная патология (Cendes et al., 1995; Baulac et al., 1998) делает хирургическое лечение более трудным. Также это может объяснять, почему в большинстве наблюдений у 20-30% пациентов после проведенного хирургического лечения продолжаются припадки: вероятно, из-за того, что вызывающий припадки патологический очаг остается неудаленным.
Аномалии развития коры все чаще диагностируются в качестве основной причины эпилепсии и функциональных нарушений развития (Raymond et al., 1995; Guerrini et al., 1996; Arzimanoglou et al., 2004; Guerrini и Filippi, 2005). До появления высокоточных методов нейровизуализации эти аномалии находились в ведении патологоанатомов, в настоящее время они выявляются при МРТ. Некоторые из этих аномалий являются генетически детерминированными, тогда как при других только предполагается генетическая природа (Guerrini и Carrozo, 2001; Dobyns и Kuzniecky, 2006).
Данные, полученные при МРТ и открытие новых генетических мутаций, вызывающих эти аномалии, привели к появлению различных классификаций, основанных на морфологических, анатомических или генетических признаках (Sarnat и Flores-Sarnat, 2004; Barkovich et al., 2005). Все они имеют для клинициста некоторое практическое значение, но необходимо помнить, что сложность проблемы делает невозможным в одной классификации отражение всех аспектов (клинических, радиологических, этиологических, терапевтических). Далее, все классификации необходимо регулярно обновлять, так как в этой активно развивающейся области еще многое предстоит открыть (подробнее см. Vigevano et al., 2003; Arzimanoglou et al., 2004; Sisodiya, 2004).
Диффузные аномалии развития коры обычно являются причиной тяжелой эпилепсии, умственной отсталости и резистентности. Тем не менее, некоторые аномалии, такие как перивентрикулярные гетеротопии, могут протекать бессимптомно или сочетаться с относительно легким течением эпилепсии. Фокальные аномалии развития коры, сопровождаются ли они когнитивными расстройствами или нет, обычно проявляются эпилепсией. Они являются одной из наиболее частых причин неидиопатической фокальной эпилепсии. В течение последних 10 лет с развитием новых методик нейровизуализации высокого разрешения значительное число случаев, считавшихся «криптогенными фокальными эпилепсиями» были диагностированы как «симптоматические» или вызванные нарушениями развития коры. После публикации Taylor et al. (1971), термин фокальная корковая дисплазия использовался для обозначения большого количества различных нарушений кортикальной мантии.
Предлагалось несколько классификационных схем, наиболее современный пересмотр (Barkovich et al., 2005) основывается в большей степени на генотипе и фенотипе. Однако для нескольких из этих аномалий соотношение генотип-фенотип еще до конца не объяснено. Упрощенная классификация, основанная на рано и легко распознаваемых нейропатологических характеристиках (Tassi et al., 2002), выделяет три подгруппы:
1) архитектонические дисплазии, характеризующиеся аномальным развитием слоев коры и наличием эктопических нейронов в белом веществе;
2) цитоархитектонические дисплазии, характеризующиеся наличием гигантских нейронов с увеличенным количеством нервных волокон и нарушением развития слоев сетчатки;
3) кортикальные дисплазии типа Taylor с гигантскими дисморфическими нейронами, шарообразными клетками и дегенерацией слоев коры.
У пациентов с архитектонической дисплазией эпилептогенные зоны находятся чаще всего в височной доле; припадки у них бывают реже, чем у больных с цитоархитектонической дисплазией и дисплазией типа Taylor. После резекции эпилептогенной зоны, если она выполнима, припадки могут прекратиться (Palmini et al., 1991; Chassoux et al., 2000; Tassi et al., 2002; Francione et al., 2003; Russo et al., 2003; Lawson et al., 2005). В серии наблюдений, о которых сообщали Tassi et al. (2002) у пациентов с дисплазией типа Taylor исход заболевания был наилучшим: у 75% из них припадки прекратились (класс la по Engel), несмотря на экстратемпоральную локализацию эпилептогенной зоны.
Диагностика расстройства развития коры и идентификация типа первичной аномалии имеет большое значение, так как в настоящее время открываются все новые формы, передающиеся по наследству (Arzimanoglou et al., 2004). У пациентов с фокальными припадками, резистентными к фармакотерапии, должна быть выполнена повторная МРТ, если возможно, на аппарате с более высоким разрешением, так как у большой части пациентов патология головного мозга остается невыявленной (так, среди пациентов, о которых сообщали Tassi et al. (2002), патология головного мозга осталась невыявленной при МРТ в 34% случаев).
