Рецидивирующие расстройства сознания у ребенка: пароксизмальные расстройства сна
Рецидивирующие расстройства сознания различных степеней от комы и ступора до летаргии и спутанности сознания — частая и сложная диагностическая проблема. Большинство состояний, вызывающих такие нарушения, описаны в других главах. Для облегчения диагностического поиска они перечислены в таблице 16.9. При большинстве расстройств на диагноз указывают такие же события в анамнезе и/или наличие таких же событий в семейном анамнезе. Метаболические расстройства особенно часто проявляются рецидивирующими расстройствами сознания, часто сопровождающимися рвотой и провоцируемыми инфекциями и голодовкой. В таких случаях всегда нужно учитывать возможность лекарственной токсичности.
Синдром идиопатического рецидивирующего ступора (Tinuper et al., 1994; Lugaresi et al., 1998) у подростков и молодых людей связывают с накоплением эндогенного лиганда бензодиазепиновых рецепторов, эндозепина-4, что может поддаваться лечению флумазенилом, который блокирует бензодиазепиновые рецепторы. Этот синдром описан и у детей (Soriani et al., 1997). При постановке диагноза необходимо исключить прием пациентом экзогенных бензодиазепинов (Granot et al., 2004). Однако некоторые синтетические бензодиазепины с трудом определяются современными методами, что ставит под сомнение саму концепцию бензодиазепинового ступора (Cortelli et al., 2005). Сопутствующие феномены могут включать в себя гипотермию при синдроме Шапиро (Sheth et al., 1994) или, редко, гипертермию при так называемом обратном синдроме Шапиро (Hirayama et al., 1994).
а) Пароксизмальные расстройства сна. Механизм и роль сна все еще остаются загадочными. Нейрофизиологические и клинические проявления сна у детей отличны от таковых у взрослых; интенсивно изучались возрастные клинические и ЭЭГ изменения, развитие фаз сна (см. Dan и Boyd, 2006).
Расстройства сна у детей — одна из наиболее часто встречающихся жалоб в педиатрии (Halbower и Marcus, 2003); например, обструктивное апноэ во сне у детей встречается с частотой 2%. Некоторые из них, например нарколепсия, часто остаются нераспознанными и составляют серьезную диагностическую проблему. Однако большинство расстройств сна у детей транзиторны и доброкачественны, и нужно лишь проконсультировать и успокоить родителей. Некоторые часто встречающиеся и/или важные расстройства описаны в этом разделе.
б) Ночные страхи и ночные кошмары. Ночные страхи обычно возникают в возрасте между 18 месяцами и пятью годами (Guilleminault, 1987а) и связаны с частичным пробуждением от глубокого медленного сна (стадии III и IV). Они случаются в основном в течение первых часов сна. Ребенок начинает кричать и обычно садится, выглядит испуганным. Хотя кажется, что ребенок проснулся, он не узнает родителей, и его не удается успокоить. Эпизод длится несколько минут, ребенок засыпает снова и ничего не помнит о произошедшем. Ночные страхи часто имеют тенденцию возникать каждую ночь в течение какого-то периода, затем исчезают. У половины детей они могут сохраняться до восьми лет, у одной трети — до подросткового возраста (DiMario и Emery, 1987).
Ночные кошмары могут иметь такую же клиническую картину, но развиваться во время фазы быстрого сна.
И ночные страхи, и ночные кошмары —доброкачественные состояния, и требуется только убедить в этом родителей.
в) Сомнамбулизм (хождение во сне). Сомнамбулизм часто встречается у детей старшего возраста и подростков. Он является следствием неполного пробуждения, при котором развивается полуосознанная деятельность при отсутствии ясного сознания и запоминания события. Эпизоды обычно кратковременны, ребенок выполняет простые действия, например, идет в ванную. Сомнамбулизм может сопровождаться сомнилоквией. Электрофизиологически он характеризуется неполным пробуждением от медленного сна (Pedley, 1983). В его развитии могут играть роль генетические факторы.
Ночные страхи и хождение во сне наблюдаются у одного пациента более чем в половине случаев; существует генетическая предрасположенность к обоим состояниям (DiMario и Emery, 1986). Они сгруппированы под названием «не-REM парасомнии».
г) Гипнагогические феномены. Это короткие эпизоды слуховых или зрительных галлюцинаций или искажений восприятия, особенно слуховых и проприоцептивных, в стадии между бодрствованием и сном, чаще всего при засыпании. Они могут быть частью нарколептической триады (см. ниже), но гораздо чаще являются нормальным феноменом.
д) Расстройство поведения в стадии быстрых движений глаз. Бессознательное агрессивное поведение может возникать в REM-стадии сна у подростков и взрослых. У детей этот синдром встречается редко (Trajanovich et al, 2004).
е) Аномальные движения во сне. У детей и подростков может возникать синдром беспокойных ног (Kotagal и Silber, 2004). Он характеризуется непреодолимым желанием двигать конечностями, обычно сопровождающимся специфическим дискомфортом в нижних конечностях. Это мешает пациенту уснуть и спать, и вызывает сонливость днем. Часто в семейном анамнезе имеется такое же состояние. Walters et al. (1994) описали случаи с доминантным механизмом наследования у детей с типичными двигательными стимулами, парестезией, двигательным возбуждением и периодическими движениями конечностей (ночной миоклонус). Пораженным детям может быть выставлен ошибочный диагноз гиперактивности или раздражительности. Данный синдром может быть одной из причин так называемых «болей роста».
Периодические движения во сне могут сопутствовать синдрому беспокойных ног. Они более или менее ритмичные и иногда распознаются только по болям в ногах при пробуждении (Martinez и Guilemminault, 2004). Часто встречается сочетание с СДВГ, нарколепсией и другими расстройствами сна (Picchietti и Walters, 1999). Может оказать эффект терапия агонистом допамина прамипексолом, или габапентином, или бензодиазепинами.
Другие непроизвольные движения во сне у детей включают миоклонические подергивания при засыпании (Oswald, 1959), ночной миоклонус, который может быть более или менее ритмичным, jactatio capitis nocturпа и ночные подергивания, часто сопровождающиеся гиперэкплексией (см. выше).
Доброкачественный миоклонус во сне у новорожденных — четко определенное и легко диагностируемое состояние, хотя его часто ошибочно принимают за эпилептические припадки или даже эпилептический статус. Ритмические подергивания конечностей бывают генерализованными или локализованными и возникают в виде коротких или более продолжительных вспышек, иногда с повторением в течение нескольких часов. Туловище и лицо не участвуют в движениях; подергивания исчезают одновременно с пробуждением (Resnick et al., 1986; DiCapua et al, 1993). В качестве диагностической пробы возможна провокация миоклонуса покачиванием колыбели (Alfonso et al., 1995). Миоклонус обычно проходит в течение нескольких недель, но может сохраняться до нескольких месяцев. Физиологический миоклонус нужно дифференцировать от патологического миоклонуса новорожденных, который не связан со сном, может распространяться на лицо и туловище, сопровождается патологическими изменениями на ЭЭГ (Scher 1985; Alfonso et al., 1993).
Ночная пароксизмальная дистония (Lugaresi et al., 1986) характеризуется возникающими во сне припадками хореоатетоидных, дистонических и крупноразмашистых движений, возникающих каждую ночь у взрослых пациентов. Подобные случаи иногда возникают и у детей. Симптоматология такая же, как и при лобно-долевых припадках, и заболевание часто поддается лечению карбамазепином. Выделяют два подтипа: короткие повторяющиеся атаки в течение секунд или минут, и продолжительные эпизоды. В настоящее время заболевание считается формой лобно-долевой эпилепсии, которая может быть семейной.
ж) Синдром апноэ во сне. Некоторые синдромы характеризуются появлением аномально частых или длительных эпизодов апноэ во сне. В норме наблюдается неправильный паттерн дыхания в стадии быстрого сна с частыми периодами апноэ длительностью менее 10 секунд. Апноэ во сне являются инвалидизирующими состояниями, так как они вызывают нарушения сна, которые у некоторых детей способствуют развитию нарушений роста, сложностей при обучении в школе, и нарушений поведения и обучения (Nixon и Brouillette, 2005). Эпизоды апноэ, возникающие во сне, могут быть трех типов (Guilleminaut, 1987b). Обструктивное апноэ — нарушение притока воздуха, вопреки дыхательным движениям. Центральное апноэ—остановка дыхания из-за нарушения стимуляции со стороны дыхательных центров. Смешанное апноэ сочетает оба механизма.
1. Синдром обструктивного апноэ во сне. Этот синдром определяется как наличие минимум 30 эпизодов апноэ длительностью более 10 секунд в течение семичасового сна (Guilleminaut, 1987b). Сопутствующие симптомы и признаки могут включать дневную сонливость, громкий храп, инсомнию, энурез, изменения поведения, сниженную успеваемость в школе. Диагноз зависит от анамнеза, и в некоторых случаях вспышки повышенной активности и респираторных пауз указывают на диагноз эпилепсии. Полиграфические записи ЭЭГ, пневмограмм и кардиограмм чрезвычайно важны для диагностики, особенно продолжительная запись насыщения крови О2 (Gordon, 1988). Тяжелые осложнения, включая легочное сердце, могут привести к нарушениям развития и перманентному неврологическому поражению (Oren et al, 1987).
Тонзиллэктомия и аденоидэктомия или, в тяжелых случаях, трахеостомия, или альтернативные методы, такие как режим спонтанной вентиляции с помощью непрерывного положительного давления в дыхательных путях (Guilleminault et al., 1986; Marcus et al., 1995; Nixon и Brouillette, 2005) могут привести к видимым улучшениям, но нередко наблюдается остаточная обструкция. Системы дыхания через нос с постоянным положительным давлением в дыхательных путях также могут быть полезными и в дневное время (Hoban, 2005).
Описаны редкие семейные формы синдрома апноэ во сне с дополнительными проявлениями, такими как инсомния и цветовая слепота (Manon-Espaillat et al., 1988). Симптоматические случаи обструктивного апноэ во сне нередко встречаются среди пациентов с первичной неврологической патологией, особенно аномалиями цервикомедуллярного соединения или миотонической дистрофией.
Синдром повышенного сопротивления дыхательных путей, как оказывается, встречается чаще, чем синдром обструктивного апноэ во сне (Guilleminault et al., 1996). У таких детей для преодоления сопротивления дыхательных путей требуется дополнительное усилие дыхательной мускулатуры, что приводит к расстройству сна с аномальными короткими эпизодами быстрого поверхностного дыхания, сонливости днем и утомляемости, хотя при полиграфии не выявляется обструктивного апноэ, что ведет к ошибочному исключению диагноза расстройств сна. Может наблюдаться повышенная частота ночных страхов и сомнамбулизма.
2. Врожденный синдром центральной альвеолярной гиповентиляции. Это редкий синдром, также известный как «проклятие русалки», встречается значительно реже, чем синдром обструктивного апноэ во сне, и характеризуется угнетением центрального дыхательного стимула во время спокойного сна. Результатом является развитие центрального апноэ во сне, при отсутствии лечения быстро приводящего к летальному исходу. Trang et al. (2005) сообщили о 70 случаях, наблюдавшихся во Франции. 11 их исследовании общая смертность составила 38%, средний возраст 43 выживших пациентов составил девять лет на момент исследования. Сорок пять из 50, выживших в течение первого года жизни, получали ночную искусственную вентиляцию. Сопутствующая патология может включать нарушения глотания. Аномалии стволовых слуховых вызванных потенциалов были выявлены во врожденных идиопатических случаях (Beckerman et al., 1986). В некоторых случаях в анамнезе отмечалось многоводие (Alward и Shaw, 1989).
Болезнь Гиршпрунга (Commare et al., 1993) в 10-20 раз чаще встречается среди детей с апноэ, чем населения в целом; также этому синдрому могут сопутствовать опухоли нервного гребня. Сообщалось о случаях с сопутствующей офтальмоплегией (Dooling и Richardson, 1977) и глаукомой (Walsh и Montplaisir, 1982).
Большинство случаев проклятия ундины генетически детерминированы и являются результатом мутации типа сдвига рамки считывания, вызывающей распространение полиаланиновой дупликации в гене РНОХ2В (Amiel et al., 2003; Weese-Mayer et al., 2003,2005; Trochet et al., 2005). Сочетание апноэ с болезнью Гиршпрунга раньше связывали с мутацией гена RET (рецептора тирозинкиназы), представляющейся более редкой. Отдельные случаи могут быть вызваны воспалительной или другой патологией ствола мозга (Jensen et al., 1988; Miyazaki et al., 1991); расстройство также может быть связано с нейрокристопатиями.
Редкие случаи возникают в более старшем возрасте как результат неврологических заболеваний (Giangaspero et al., 1988; Jensen et al., 1988).
3. Другие синдромы, проявляющиеся апноэ во сне:
Пикквикский синдром — это синдром гиповентиляции с эпизодами апноэ, наблюдающийся у некоторых детей, страдающих ожирением. Вероятно, он хотя бы отчасти возникает из-за ограничения движений диафрагмы жировыми отложениями, что приводит к десатурации кислорода и гиперкапнии. Дневная сомноленция является следствием нарушений ночного сна при апноэ.
Другие неврологические синдромы включают, помимо их основных проявлений, апноэ или патологический паттерн дыхания. Синдром Рэтта, вероятно, наиболее часто встречающийся синдром, которому сопутствуют эпизоды апноэ во время бодрствования. Boltshauser et al. (1987) и Magaudda et al. (1987) сделали обзор таких синдромов, который включал синдром Жубера, синдром Мора и синдром Денди-Уокера (Bordarier и Aicardi, 1990). Magaudda et al. (1988) описал синдром семейной фиксированной врожденной энцефалопатии с недифференцированным циклом сонбодрствование на ЭЭГ, чрезмерными реакциями испуга и продолжительного периодического дыхания.
Эпизоды «микросна», особенно часто возникающие у пациентов с ночной инсомнией (Tassinari, 1976), могут быть ошибочно приняты за эпилептические абсансы и иметь для пациентов такие же неприятные или опасные последствия.
з) Синдромы гиперсомнии:
1. Нарколепсия-катаплексия. Нарколепсия состоит из приступов непреодолимого сна, возникающих в дневное время, чаще всего во время монотонной деятельности. У большинства пациентов приступы продолжительностью 10-20 минут развиваются на фоне более или менее продолжительной сонливости. Гиперсомнии при нарколепсии обычно сопутствуют один или более элементов тетрады симптомов — катаплексия, гипнагогические галлюцинации и сонный паралич — но они не обязательно наблюдаются вместе. Катаплексия—это внезапная потеря мышечного тонуса, провоцируемая смехом или волнением. Это приводит к падению пациента на землю, без потери сознания. Это состояние нужно дифференцировать от эпилепсии (Macleod et al., 2005), гиперэкплексии, болезни Нимана-Пика типа С и внезапных падений, случающихся при синдроме Коффина-Лаури. Все четыре симптома тетрады встречаются у 10% взрослых пациентов. У многих детей развиваются нарушения поведения или трудности при обучении; и то, и другое является последствиями сонливости и усилий по преодолению сонливости (Winter et al., 1996).
Говорят, что нарколепсия нехарактерна для детей, и в педиатрии зафиксированы только короткие серии (Young et al., 1988), но более вероятно, что диагноз не предполагается до достижения пациентом подросткового или взрослого возраста. Фактически, многие взрослые с нарколепсией ретроспективно допускают, что это состояние присутствует у них с детства, и около 80% случаев дебютируют в возрасте моложе 20 лет, и до 30% — до наступления 15-летнего возраста. Самый ранний дебют был зафиксирован у двухлетнего ребенка (Winter et al., 1996). С нейрофизиологической точки зрения нарколепсия характеризуется коротким латентным периодом (менее 10 минут) между началом сна и стадией быстрого движения глаз (стадия быстрого сна). Множественный тест задержки сна (Multiple Sleep Latency Test, MSLT) фиксирует время засыпания; положительный результат теста только лишь подтверждает диагноз, а не устанавливает его. Общий период латентности REM менее семи минут или возникновение двух периодов «сон — начало REM» выявляется у 83% пациентов (Moscovich et al., 1993). Однако далеко не каждый эпизод сна обязательно связан с ранним началом REM-стадии, это происходит менее чем в половине эпизодов (Aldrich, 1990). Диагноз подтверждается при наличии в анамнезе катаплексии.
В ходе недавних исследований было показано, что большинство случаев нарколепсии связано с недостаточностью гипокретина (орексина), что проявляется низкой концентрацией или его отсутствием в ЦСЖ. Гипокретин— это гормон, вырабатываемый нейронами задних латеральных ядер гипоталамуса, который играет важную роль в регуляции сна, а также аппетита и поведения (Baumann и Bassetti, 2005). Интересно, что дефицит гипокретина выявляется более чем в 90% случаев, проявляющихся катаплексией, но значительно реже при изолированных нарколепсиях и при семейных формах (Dauvilliers et al., 2003), что указывает на гетерогенность заболевания. Несколько локусов было картировано на хромосоме 17q21 (Mignot et al., 2001) и на хромосоме 4р и 21q. Эти гены (ген) при нарколепсии быть опосредованы аутоиммунным механизмом, что приводит к потере орексин/гипокретиновых нейронов (Dauvilliers et al., 2007). О связи генов (гена) и HLA-системы свидетельствует частота встречаемости HLA-DR2 группы. Тем не менее, по некоторым данным, не связанные с HLA гены также определяют предрасположенность к расстройству.
Восемьдесят восемь процентов случаев нарколеп-сии-катаплексии возникают у пациентов, принадлежащих к группам HLA-DR2 и DQwl (Kramer et al., 1987), хотя редко возникают настоящие случаи заболевания, не принадлежащие к этим группам (Confavreux et al., 1988). Связь имеет место только при идиопатических случаях; они отсутствуют в случаях нарколепсии при приобретенных поражениях головного мозга (Aldrich и Naylor, 1989), которые могут наблюдаться при гипоталамической и понтомедуллярной патологии (D’Cruz et al., 1994). Такие поражения наиболее часто вызывают кому или перманентную гиперсомнию или сонливость. Нарколепсия может быть в некоторой степени генетически связана с идиопатической инсомнией, при которой частота HLA-DR2 может достигать 60% (Parkes и Lock, 1989).
Полная типичная тетрада нарколепсии-катаплексии встречается редко. Собственно нарколепсия относится к коротким приступам сна, случающимся в среднем 3-5 раз в день. В половине случаев пациентов легко разбудить во время приступа, и большинство после сна чувствуют себя отдохнувшими. По определению она наблюдается у всех пациентов и обычно является единственным проявлением до наступления подросткового возраста.
Гипнагогические галлюцинации и сонный паралич встречаются нечасто. Последний представляет собой генерализованную гипотонию с невозможностью двигаться при переходе между состояниями сна и бодрствования. Частичный паралич и невозможность движения части тела встречается более часто. Ночная инсомния — другая часто встречающаяся жалоба у пациентов с нарколепсией. У маленьких детей дневные периоды сна обычно долгие (20-120 минут) и не приносят отдыха; состояние плохо поддается терапии стимуляторами (Kotagal et al., 1990).
Сонный паралич, катаплексия и гипнагогические галлюцинации по всей вероятности, отражают тот факт, что двигательные проявления REM-стадии сна, немедленное или быстрое начало которой после засыпания характеризует нарколепсию, могут также возникать в некоторой хронологической диссоциации с поведенческим компонентом сна у пациентов с нарколепсией.
Нарколепсия продолжается в течение всей жизни и часто вызывает психологический дискомфорт. Правильный режим сна — важная часть терапии. Он включает в себя регулярный режим ночного сна, недопустимость длительных периодов дремоты, и обеспечение коротких периодов дневного отдыха. Метилфенидат и амфетамины могут помочь некоторым пациентам, но их действие часто бывает транзиторным. Имипрамин по 50 мг трижды в день, оказывает благоприятный эффект на катаплексию. Лечение нарколепсии модафинилом (Bastuji и Jouvet, 1988) или селегилином (Hublin et al., 1994) эффективно облегчает симптомы. Тирозин, как представляется, вызывает субъективное улучшение как у взрослых, так и у детей (Winter et al., 1996), возможно, повышая центральный выброс катехоламинов. Оксилат натрия представляется многообещающим в лечении катаплексии (Mamelak et al., 2001; Xyrem International Study Group, 2005). Очень важен правильный диагноз, что не всегда имеет место (Stores, 2006), и простое убеждение в том, что это не психиатрическое заболевание.
Изолированная катаплексия была описана при понтомедуллярных поражениях (D’Cruz et al., 1994). у пациентов с синдромом Коффина-Лаури (Stephenson et al., 2005) и у пациентов с болезнью Ниманна-Пика типа С и с синдромом Норри, при которых она может быть причиной описанных ранее атонических атак (Vossler et al,. 1996).
2. Другие синдромы с гиперсомнией. Гиперсомния отмечается у пациентов с ночной инсомнией, особенно у детей с синдромом обструктивного апноэ во сне или синдромом повышенного сопротивления дыхательных путей, которые, возможно, являются наиболее частыми причинами дневной гиперсомнии.
Депрессия и невротические состояния — частые причины гиперсомнии у подростков.
Отдельные случаи рецидивирующей гиперсомнии вызваны поражениями третьего желудочка или ствола головного мозга, такими как опухоли или последствия энцефалита, травмы или сосудистые катастрофы (Рlazzi et al., 1996; Autret et al., 2001).
Синдром Клейне-Левина. Синдром Клейне-Левина описан в отдельной статье на сайте, здесь обсуждается только патогенез и объем необходимого обследования.
Симптоматология может быть вызвана гипоталамической дисфункцией, так как
(а) аппетит и симптомы сна вовлекают гипоталамическую систему;
(б) синдром развивается чаще всего в подростковом возрасте;
(в) он поражает чаще всего мальчиков, эпизодически может наблюдаться у девочек как часть вариабельного поведения в связи с началом менархе; и
(г) некоторые ЭЭГ-признаки соответствуют гипоталамической дисфункции.
При диагностике должно выполняться нейропсихиатрическое обследование. Если анамнез и симптомы типичны, нет необходимости в дальнейшем обследовании, но в случае сомнений могут понадобиться неврологические и лабораторные методы обследования для исключения других неврологических расстройств и метаболических нарушений. В некоторых случаях необходим скрининг мочи и крови на наличие наркотиков и других препаратов. На ЭЭГ иногда выявляется легкое или умеренное усиление низкочастотной активности, в ЦСЖ могут наблюдаться еле заметные признаки повреждения гематоэнцефалического барьера.
Лечение синдрома детально описано в отдельной статье на сайте.
и) Инсомния у ребенка. У многих маленьких детей бывают периоды, когда они с трудом отходят ко сну. Это физиологическое состояния, к которому родители должны относиться с осторожностью.
Этот феномен реже встречается у школьников, у которых он часто связан с тревогой, особенно на почве проблем в школе или эмоциональных трудностей. Проблемы с засыпанием также часто встречаются и у гиперкинетичных детей и у детей с нарушениями обучения (Ferber, 1987).
Определенные препараты, такие как фенобарбитон, часто являются нераспознанной причиной расстройств сна у детей и младенцев, страдающих эпилепсией. Иногда инсомнию вызывает истинное депрессивное состояние.
В большой части случаев причина остается невыясненной, и прогноз остается вариабельным, так как в некоторых случаях заболевание может сохраняться в подростковом и взрослом возрасте.
У многих детей с дисфункциями, вызванными патологией развития нервной системы, и у слепых детей серьезно нарушены суточные ритмы, что нередко ведет к проблемам в семейной жизни. Мелатонин может оказаться эффективным средством лечения таких случаев (Jan и Freeman, 2004; Phillips и Appleton, 2004).
В большинстве случаев медикаментозная терапия не показана. В редких случаях могут назначаться снотворные, такие как нитразепам или хлоралгидрат, особенно когда инсомния приводит к тяжелому утомлению днем.
Ночные пробуждения у маленьких детей, вслед за которыми ребенок засыпает ранним утром — очень часто встречающееся и доброкачественное нарушение, которое требует только лишь убеждения в этом родителей. В некоторых случаях припадки ограничены пробуждением, сопровождающимся пароксизмальными вспышками на ЭЭГ (Peled и Lavie, 1986).
