Альтернирующая гемиплегия у ребенка: причины, клиника, диагностика, лечение
Альтернирующая гемиплегия первоначально была описана как вариант гемиплегической мигрени. Однако это состояние настолько отличается от классической мигрени, что его нужно считать специфическим расстройством (Bourgeois et al., 1993). Механизм развития остается неясным. Часто заболевание остается недиагностированным.
Заболевание дебютирует почти всегда в течение первого года жизни, обычно в первые шесть месяцев; зафиксировано несколько случаев позднего дебюта (Mikati et al., 2000).
Сначала развиваются пароксизмальные проявления, иногда даже в неонатальном периоде (Aicardi, 2002). Они состоят из приступов гемиплегии, никогда не возникающих изолированно, но всегда в различных сочетаниях с тоническими атаками, глазодвигательными нарушениями и вегетативными феноменами. Клинические симптомы 30 случаев из личного опыта перечислены в таблице ниже. Локализованные или генерализованные тонические и дистонические атаки и эпизоды нистагма часто возникают за несколько недель или месяцев до гемиплегий.
В большинстве случаев эпизоды возникают часто, приступы гемиплегии развиваются несколько раз в месяц и длятся от нескольких минут до нескольких дней. Характерный признак в большинстве случаев — это развитие эпизодов, при которых гемиплегия переходит с одной стороны на другую, с периодами двустороннего паралича, сопровождающегося мутизмом, нарушением глотания и слюнотечением (Krageloh и Aicar-di, 1980).
Часто наблюдаются тяжелые тетраплегические приступы с амимией, слабостью и нарушением сознания (Fusco и Vigevano, 1995). У некоторых пациентов случаются пугающие, иногда представляющие угрозу для жизни эпизоды апноэ. Весьма характерным признаком является исчезновение всех симптомов при засыпании. При продолжительных приступах у ребенка при пробуждении не наблюдается каких-либо нарушений, но все симптомы возобновляются в течение 10-20 минут. Родители часто используют этот короткий промежуток, чтобы накормить ребенка.
Доброкачественную форму описали Andermann et al. (1994). У наблюдаемых ими двух пациентов приступы развивались во время сна. Зафиксирован случай, связанный с пароксизмальной дистонией (Kemp et al., 1995).
Непароксизмальные проявления развиваются у всех пациентов в течение нескольких месяцев или лет, и прогрессируют со временем. Они включают в себя умственную отсталость различной степени, хореоатетоз и дистонию, атаксию и иногда симптомы пирамидных расстройств. Все лабораторные и нейрорадиологические исследования, включая МРТ, дают отрицательный результат. Сообщалось о транзиторных мышечных митохондриальных нарушениях (Kemp et al., 1995), но их наличие непостоянно (Kyriakides и Drousiotou, 1994).
При гамма-томографии выявляются различные изменения перфузии, возможно, зависящие от времени проведения исследования (Andermann et al., 1995). На икталь-ной ЭЭГ выявляется только умеренное замедление на пораженной стороне.
Клиническая картина классической формы настолько характерна, что дифференциальная диагностика проводится лишь с несколькими заболеваниями. Первоначально, однако, из-за развития односторонних тонических припадков, за которыми следует гемиплегия, врачу, не знакомому с детской альтернирующей гемиплегией, будет трудно избежать ошибочного диагноза парциального эпилептического припадка. Примерно у половины пациентов могут возникать истинные припадки, связанные или не связанные по времени с гемиплегиями.
Однако фенотипическая вариабельность может быть большей, чем предполагалось ранее (Saltik et al., 2004). Дифференциальная диагностика обсуждалась Andermann et al. (1995), основные причины пароксизмальной гемиплегии перечислены в таблице ниже.
Случаи мраморности кожных покровов с рецидивирующей альтернирующей гемиплегией, описанные Baxter et al., (1995), могут быть очень похожими на это расстройство.
Сообщалось о доминантном механизме наследования в семье, больные члены которой имели менее тяжелую симптоматику и поздний дебют заболевания, до трех лет (Mikati et al., 1992), также описаны две пары больных монозиготных близнецов и несколько случаев с очевидным рецессивным механизмом наследования, но подавляющее большинство составляют спорадические случаи.
Исход заболевания вариабелен; некоторые дети могут достигнуть нормального или пограничного интеллектуального уровня, но у большинства сохраняется умеренная или тяжелая умственная отсталость и почти у всех — хронические двигательные расстройства (Aicardi, 2002).
Патогенез данного состояния остается неизвестным. Нарушения мигательного рефлекса указывают на поражение ствола головного мозга (Rinalduzzi et al., 2004). Представляется вероятной патология ионных каналов. Два случая были отнесены к мутации второго гена семейной гемиплегической мигрени, АТР1А2 (Bassi et al., 2004; Swoboda et al, 2004). Однако мутации этого гена не были выявлены ни Kors et al. (2004), ни в нескольких неопубликованных случаях. Учитывая трудность дифференцировки таких случаев от гемиплегической мигрени, атрибуция этих мутаций остается неясной.
Терапия блокатором входа кальция флунаризином (Casaer et al., 1987; Silver и Andermann, 1993; Andermann et al., 1995) снижает частоту и длительность приступов примерно в половине случаев. Не определена эффективность других препаратов, включая антагонист NMDA-рецепторов мемантин, оказавшийся эффективным у нескольких пациентов (Korinthenberg, 1996), и хлоралгидрат или ниапразин, способные прервать приступ при применении в начале (Veneselli и Biancheri, 1997). Недавно была установлена эффективность топирамата у нескольких детей (Di Rosa et al., 2006; Jiang et al., 2006).
