Мигрень, хроническая ежедневная головная боль и головная боль от напряжения — наиболее часто встречающиеся заболевания, сопровождающиеся головной болью, как у детей, так и у взрослых. Термин мигрень означает периодическое расстройство с бессимптомными интервалами, характеризующееся приступами головной боли с несколькими (обычно двумя или тремя) из следующих признаков: пульсирующая природа, односторонняя локализация, облегчение после сна, наличие ауры, сопутствующая боль в животе, или тошнота/рвота, наличие схожего заболевания в семейном анамнезе (Prensky, 1976; Barlow, 1984; Deonna, 1988).
Частота мигрени у детей в классическом исследовании Bille (1962), при использовании ограничительных критериев, составила 3,9%. Частота мигрени вырастает с возрастом с 2,7% в семь лет, с небольшим преобладанием мальчиков, до 6,4% у мальчиков и 14,8% у девочек в возрасте 14 лет (Sillanpaa, 1983). Общая частота у детей и взрослых составляет около 10%.
а) Этиология и патофизиология. Этиопатогенез мигрени изучен не полностью. Роль сосудистых изменений безусловно важна, и у пациентов с мигренью должны встречаться некоторые формы нейроваскулярной неустойчивости генетического происхождения. Частота отягощенного семейного анамнеза очень высока. Prensky (1976) зафиксировал общую частоту в 72%, a Barlow (1984) среди своих пациентов выявил положительный анамнез в 89,7%. Stewart et al. (1997) в популяционном исследовании выявил, что риск развития мигрени на 50% больше у пациентов с семейным анамнезом, чем в контрольной группе.
Механизм наследования не определен, хотя наиболее вероятным представляется многофакторный вариант. Синдром генетически гетерогенен, и некоторые типы (напр. семейная гемиплегическая мигрень) явно наследуются по доминантному механизму (Stewart et al., 1997). Предполагается, что мутация гена АТР1А2, ответственного за одну форму гемиплегической мигрени, может являться предрасполагающим фактором при некоторых случаях обычной мигрени (Todt et al., 1997). Вероятно, что один фенотип может быть результатом различных генотипов, но для точного ответа на этот вопрос нужно идентифицировать соответствующие маркеры.
В большинстве недавних исследований доказывается первично нейрогенное, а не первично сосудистое происхождение. Механизм приступов изучен по меньшей мере частично. В настоящее время мигрень считается наследственным заболеванием с первичной нейрональной инициацией каскада нейрохимических процессов, завершающихся широкой волной кортикальной деполяризации и региональной олигемии (Goadsby и Edvinsson, 1993). Стимуляция тройничного узла приводит к выбросу вазоактивных субстанций, включая вазоактивный интестинальный пептид и субстанцию Р, вызывающие изменения в церебральном кровотоке и в некоторых случаях — феномен аллодинии (изменения в характере восприятия сенсорных стимулов, обычно неприятное).
При классической мигрени фаза гиперперфузии предшествует началу фазы неврологической недостаточности, за ней следует период олигемии, которая начинается в задних отделах и распространяется на передние со скоростью 2 мм в минуту и, очевидно, вызывает недостаточность. Патофизиология ауры классически связывается с корковой ишемией, развивающейся вторично вследствие или вазоспазма, или шунтирования крови в артериолах (Lauritzen 1994; Woods et al., 1994). Пульсирующая головная боль вызывается пульсирующими и предположительно расширенными артериями, при гиперемии, которая развивается вслед за олигемией. Сопутствующее шунтирование или вазоконстрикция подкожных артериол вызывает часто наблюдаемую бледность лица; в отдельных случаях при ангиографии было зафиксировано сегментарное сужение артерий головного мозга. Однако характер церебрального кровотока при головной боли чрезвычайно вариабелен (Olsen et al., 1987; Andersen et al., 1988).
Усиление кровотока нельзя считать единственной причиной боли, и механизм вазодилатации изучен недостаточно. При мигрени без ауры не было выявлено различий в характере кровотока во время приступов и в постиктальном периоде (Ferrari et al., 1995). Распространяющийся ингибиторный феномен, близкий распространяющейся депрессии по Леао, как считается, вызывает ауру, но происхождение ингибиторного феномена остается невыясненным. По-прежнему имеются серьезные разногласия по вопросу первичного нейрогенного или сосудистого механизма развития мигрени.
б) Клинические проявления. Мигренозные головные боли могут дебютировать в очень раннем возрасте. Holguin и Fenichel (1967) выявили, что приблизительно у 20% пациентов приступы начались в возрасте до пяти лет. Во многих случаях приступам головной боли предшествовали рецидивирующие боли в животе и/или рвота (см. ниже) или укачивание, выявленные у 45% детей с мигренью, в возрасте от двух лет.
Классификация мигрени у детей требует адаптации к Международной классификации расстройств, сопровождающихся головной болью (International Classification of Headache Disorders, ICHD-II) (Lipton et al., 2004); классификация широко обсуждалась (Hershey et al., 2005; Kienbacher et al., 2006), так как часто встречаются атипичные формы, особенно билатеральная головная боль и более кратковременные приступы. Вне зависимости от классификации, обычно выделяют две основные формы мигрени: с аурой и без нее, также известные как классическая и простая мигрень.
При обеих формах мигренозная головная боль одинакова. Основной признак боли — это ее пульсирующий характер, и должно быть сделано все возможное для распознавания этого признака, не побуждая ребенка дать ожидаемый ответ, предложив ему несколько различных определений (при необходимости сопроводив жестами), описывающих основные типы головной боли. Пульсирующая головная боль имеется в 50-60% случаев мигрени у детей (Barlow, 1984), односторонняя локализация наблюдается в 25-66% случаев (обзор см. Pensky, 1976). Головная боль у детей менее продолжительна, чем у взрослых, хотя в большинстве случаев она длится несколько часов. Тошнота и рвота, фотофобия и/или фонофобия, бледность лица и «темные круги» под глазами — частые сопутствующие проявления.
Приступы могут провоцироваться психологическими факторами, определенной пищей, физическим напряжением (Bille, 1962), и у девочек-подростков — гормональными факторами. В исследовании Seshia et al. (1994) такие провоцирующие факторы присутствовали в 25% случаев.
Сон — эффективное средство облегчения мигренозных болей, что имеет диагностическое значение, и о нем нужно спрашивать при опросе больного, хотя многие дети не засыпают во время приступа.
1. Классическая мигрень (мигрень с аурой). Классическая мигрень определяется как идиопатическое рецидивирующее расстройство, проявляющееся приступами неврологических симптомов, однозначно локализуемых в коре или стволе головного мозга, обычно с развитием в течение 5-20 минут и продолжительностью менее 60 минут. Ауре могут предшествовать симптомы раздражительности, бледности или неопределенного продромального ощущения. Головная боль, тошнота и/или светобоязнь обычно развиваются непосредственно после симптомов ауры или же после примерно часового светлого промежутка. Головная боль, если она односторонняя, обычно развивается на стороне, противоположной той, на которой имелись чувствительные симптомы, и обычно длится 4-72 часа, хотя она может вообще отсутствовать (мигренозная аура без головной боли) (Lipton et al., 2004). Чаще всего аура проявляется одним из сенсорных симптомов, главным образом, зрительными нарушениями.
Зрительная аура включает в себя фотопсии, «глазную мигрень», негативные скотомы, часто состоящие из изрезанных кусков изображений, с ровными, зазубренными или волнистыми краями, но также может быть гемианопической или квадрантной. Полная слепота встречается редко (Bower et al., 1994). Согласно Panayiotopoulos (1994), элементарные зрительные галлюцинации при мигрени обычно линейные и черно-белые, что может помочь отличить их от эпилептических. Они могут развиваться вместе со скотомой или возникать изолированно. Более сложные зрительные расстройства состоят из ошибочных восприятий типа микропсии, макропсии, или искажения объектов, и могут не описываться маленькими детьми из-за недостаточного словарного запаса. Как положительные, так и отрицательные скотомы могут быть ретинальной или кортикальной природы. При поражении одного глаза вероятно ретинальное происхождение (ретинальная мигрень), тогда как гемианопические скотомы имеют кортикальное происхождение.
Часто встречается аура в виде головокружения или пошатывания, обычно в сочетании с диплопией или размытостью изображения.
Другие сенсорные ауры включают в себя чувство покалывания или онемения, возникающие в обеих руках и периоральной области, или развиваются на одной стороне, дисторсии восприятия тела, обычно в сочетании со зрительными проявлениями, вызывая «синдром Алисы в стране чудес» (Golden, 1979), и редко — слуховые и обонятельные симптомы (Fuller и Guiloff, 1987), обычно неприятного характера.
Гемиплегическая и офтальмоплегическая мигрень в настоящее время классифицируются как формы классической мигрени; однако из-за их специфических проявлений ниже они описаны отдельно. Раньше они были известны как осложненная мигрень.
У некоторых детей аура может развиваться изолированно, без последующих головных болей, тошноты или болей в животе (ацефалгическаямигрень). Такая мигрень чаще всего развивается случайно, но у отдельных пациентов в данном периоде может быть единственным проявлением мигрени (Barlow 1984; Shevell 1996).
2. Простая мигрень (мигрень без ауры). Простая мигрень возникает приблизительно в 90% случаев. У пациентов с простой мигренью не возникает ауры перед приступами головной боли, или аура возникает только в редких случаях. У детей приступы более кратковременны, чем у взрослых. Они сопровождаются тошнотой, рвотой, фотофобией и фонофобией.
Международные критерии простой мигрени включают одностороннюю локализацию, пульсирующую, умеренно выраженную или сильную боль, усиливающуюся при физической активности. Эти критерии, однако, могут оказаться неприменимы у детей (Seshia et al., 1994), у которых часто бывают двусторонняя головная боль и кратковременные приступы, менее двух часов.
3. Гемиплегическая и офтальмоплегическая мигрень. Осложненная мигрень характеризуется наличием неврологических проявлений, развивающихся в фазе головной боли или сохраняющихся в течение нескольких часов и дней, не сопровождаясь головной болью. Этот термин не используется в Международной классификации, и в данном случае относится к стойким зрительным проявлениям, таким как скотомы и гемианопсии, но в основном применяется для гемиплегической и афазической мигрени, офтальмоплегической мигрени, смешанной мигрени и мигрени базилярной артерии.
Некоторые авторы используют этот термин как синоним «migraine accompagnee», включая в это понятие случаи с парестезией, часто односторонней, и медленным «маршем» длительностью несколько минут, так же как случаи с двигательной недостаточностью, но в настоящем руководстве он используется только для обозначения случаев продолжительной недостаточности
Частота гемиплегической и офтальмоплегической мигрени составляет 5-10% по данным специализированных центров, следовательно, в менее специализированных сериях она ниже.
4. Гемиплегическая мигрень. Гемиплегическая мигрень чаще всего развивается как проявление ауры и остается ограниченной этой стадией приступа. Она обычно связана со зрительными симптомами в ипсилатеральной стороне поля зрения и ипсилатеральными сенсорными феноменами. Аура также может протекать в виде афазии моторного типа, и часто сопровождаться другими проявлениями поражения левого полушария, например, гемипарезом. При втором типе гемиплегической мигрени гемипарез с афазией или без нее развивается после ауры или при ее отсутствии и сохраняется в течение часов или даже дней. Гемиплегия может быть выраженной, и часто сопровождается спутанностью сознания и возбуждением, вызывая подозрения на менингеальное кровоизлияние или другое острое сосудистое расстройство.
При визуализации кровь в полости черепа отсутствует, в некоторых случаях возможна некоторая отечность пораженного полушария. На ЭЭГ регистрируются выраженные медленные волны, которые могут сохраняться до нескольких недель.
Ангиография не рекомендуется, так как она может спровоцировать сосудистые спазмы у пациентов с мигренью, но результаты исследования будут нормальными. Примечательно, что у пациентов с гемиплегической мигренью второго типа часто есть родственники, страдающие той же формой заболевания со сходными проявлениями. Около половины случаев семейной заболеваемости были картированы на хромосоме 19ql3 (Joutel et al., 1994) и, как было выявлено, являются результатом мутации гена кальциевого канала CACNA1A (Ophoff et al., 1996). Второй ген был выявлен на хромосоме 1 (АТР1А2) (Riant et al., 1995). Недавно был открыт третий ген, кодирующий потенциалозависимый калиевый канал SCN1А на хромосоме 2q24 (Dichgans et al., 2005). Та же мутация гена CACNA1 в одной семье может иметь очень вариабельные клинические проявления: классическую мигрень, гемиплегическую мигрень, мигрень-кому или мозжечковую атаксию (Wada et al., 2002).
Случаи транзиторной гемиплегии во время ауры не передаются по доминантному механизму и представляют собой другое состояние. Некоторые случаи семейной гемиплегической мигрени могут сопровождаться выраженными аномалиями белого вещества на МРТ; такие случаи были выявлены в семьях, где у других членов семьи имелась церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (ЦАДАСИЛ; CADASIL: cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy), также картированная на хромосоме 19q, что указывает на имеющуюся связь между двумя расстройствами. ЦАДАСИЛ вызывается мутацией гена NOTCH (Chabriat et al., 1995; Hutchinson et al., 1995). Этот синдром до сих пор не описан у детей. Однако характер рецидива атак может меняться, иногда через несколько лет, как у одного моего пациента, у которого с 11 месяцев наблюдались приступы гемиплегической мигрени, а в возрасте 10 лет развились зрительные симптомы.
В некоторых случаях развивается хроническая мигрень без пароксизмальных эпизодов, но с продолжительными головными болями.
5. Офтальмоплегическая мигрень. Офтальмоплегическая мигрень характеризуется сочетанием рецидивирующего паралича III нерва, одновременно или следом за окологлазничной или височной головной болью на той же стороне. Редко могут поражаться IV и VI нервы. Устойчивое поражение III нерва может сохраняться после повторных приступов. Синдром необходимо дифференцировать от других причин паралича III нерва, от болевой офтальмоплегии Толосы-Ханта и от врожденной мешотчатой аневризмы. Начало заболевания раннее, возможно на первом году жизни. У маленьких детей головная боль может отсутствовать или не диагностироваться.
Гадолиниевое контрастирование внутрижелудочковой части зрительного нерва может быть полезным симптомом (Wong и Wong, 1997). Описаны случаи мигрени как паратригеминального синдрома Редера II типа с окулосимпатическим парезом (Shevell et al, 1993). В детском возрасте двусторонний эпизодический мидриаз может быть эквивалентом мигрени (Baziel et al., 1991).
6. Мигрень со спутанностью сознания. Мигрень со спутанностью сознания — это нечасто встречающийся вариант мигрени, обычно, но не всегда появляющийся после нетяжелой травмы головы (Curtain et al., 2006). Острое состояние спутанности сознания — ведущий признак, головная боль не выражена. Спутанность сознания обычно длится несколько часов и в некоторых случаях может прогрессировать до ступорозного состояния (Barlow, 1984). Неврологические симптомы иногда сопутствуют или чередуются со спутанностью сознания (Nezu et al., 1997). У нескольких пациентов ведущим симптомом является амнезия, это состояние определяется как транзиторная глобальная амнезия (Steth et al., 1995).
7. Мигрень-кома. Описаны редкие случаи комы, сопровождающиеся проявлениям мигрени с пугающими симптомами, такими как вегетативные нарушения, апноэ, иногда длительное, гипотензия и сердечные нарушения (Fitzsimons и Woltenden, 1985; Curtain et al., 2006). Иногда может отмечаться атаксия, нистагм, миокимия и педункулярный галлюциноз (Zifkin et al., 1995), возможна мозжечковая атрофия (Elliott et al., 1996). Некоторые случаи могут протекать очень тяжело, представлять угрозу для жизни или оканчиваться летальным исходом (Kors et al., 2001). Это может быть результатом отека головного мозга, который также может развиться после нетяжелой травмы головы без каких-либо симптомов мигрени.
8. Мигрень базилярной артерии. Мигрень базилярной артерии — это общепризнанная «осложненная» форма мигрени (Lapkin и Golden, 1978). Основные клинические признаки включают различные симптомы поражения черепных нервов, мозжечка, кохлеовестибулярные и кортико-бульбарные симптомы с сопутствующими зрительными расстройствами, соответствующими области кровоснабжения задних мозговых артерий. Эта форма наблюдается преимущественно у девочек-подростков. Базилярная мигрень — это одна из причин интермиттирующей атаксии. Зрительные симптомы обычно возникают первыми и состоят из затуманивания зрения, которое может достигать почти полной слепоты. Сознание может быть нарушено, и у некоторых пациентов наблюдались истинные припадки. На ЭЭГ выявляются двусторонние задние медленные волны, но описана также интенсивная эпилептическая активность, поэтому синдром может быть трудноотличим от некоторых форм затылочной эпилепсии. Остаточные нарушения наблюдаются редко, несмотря на зачастую пугающую симптоматологию.
Однако в некоторых случаях, особенно у детей, сообщалось о множественных инфарктах (Caplan, 1991). Этот тип мигрени может быть связан с преходящей слепотой, которая иногда наблюдается у подростков, и даже у детей (Appleton et al., 1988) и может развиваться как посттравматический феномен. Прогноз крайне благоприятный, у 13 пациентов, наблюдаемых Bower et al. (1994) в течение 10 лет, не наблюдалось каких-либо симптомов.
в) Диагностика мигрени у ребенка. Дифференциальная диагностика мигрени включает в себя очень большое число неврологических, психиатрических, пищеварительных и других расстройств, обсуждать которые здесь нет возможности. Ниже кратко описаны только наиболее сложные проблемы.
Мигрень и припадки сопутствуют друг другу чаще, чем можно было считать это лишь случайным совпадением (Aldermann и Lugaresi, 1987). Взаимоотношения этих двух состояний сложные: в некоторых случаях эпилепсия может быть последствием ишемии, развивающейся при тяжелом мигренозном приступе, или же последствием приступа; в других случаях она может быть результатом такого поражения, как артериовенозная мальформация (Barlow, 1984). Представляет интерес возникновение продолжительных спайк-волн над задней частью черепа, сочетающихся и с эпилептическими феноменами и с мигренеподобными проявлениями (Panayiotopoulos, 1989). Обычно на ЭЭГ у пациентов с мигренью изменения отсутствуют или выявляются фокальные/генерализованные медленные волны, но фокальные пики могут встречаться гораздо чаще, чем в контрольной группе (Kinast et al., 1982).
Следующей проблемой является дифференциальная диагностика постэпилептической головной боли и мигрени, а иногда и отличие иктальных проявлений парциальных комплексных припадков, например галлюцинации или иллюзии, от проявлений мигрени (Seshia et al., 1985).
Синкопальные состояния могут возникать при приступах мигрени у детей с частотой до 1%. Они могут быть особенно частыми у пациентов с мигренью базиллярной артерии.
Инсульты могут случаться у взрослых во время мигренозных приступов, особенно при осложненных приступах. Инсульты при мигрени у детей, конечно, редки, если вообще случаются (Rossi et al., 1990; Riikonen и Santavuori 1994; Nezu et al, 1997). Развитие инсульта и инсультоподобных эпизодов у детей при мигрени должно вызвать подозрения о наличии митохондриальной энцефаломиопатии.
Случаи мигренозных головных болей с плеоцитозом ЦСЖ представляют скорее нозологическую, чем диагностическую проблему. Они часто развиваются вслед за обычной вирусной инфекцией и представляют собой классическую мигрень, часто с гемиплегией. ЦСЖ может содержать до нескольких сотен клеток, в основном лимфоцитов. При лучевой диагностике патологических изменений не выявляется, течение благоприятное. Проблемы, возникающие в таких случаях, могут быть даже более сложными, чем в случаях только с легким или умеренным плеоцитозом (Rossi et al., 1985; Caminero et al, 1998; Gomez-Aranda et al., 1997). Вопрос, вызваны ли эти случаи вирусными инфекциями или представляют собой особую, возможно, генетическую предрасположенность к мигренозным приступам как реакции на воспаление, остается спорным.
д) Эквиваленты мигрени (атипичные формы мигрени и/или схожих расстройств); «периодический синдром», циклическая рвота и брюшная мигрень. У детей, особенно маленьких, пароксизмальные эпизоды расстройств с вариабельными проявлениями считаются эквивалентами мигрени из-за частоты отягощенного семейного анамнеза и/или развития мигрени позже у самих пациентов. Эти расстройства включают в себя циклическую рвоту, рецидивирующую боль в животе и, возможно, другие периодические феномены, которые можно описать как «периодический синдром», такие как рецидивирующая лихорадка и пароксизмальные боли в конечностях. Al-Twajri и Shevell (2002) изучили 108 случаев среди 1106 больных мигренью (9,8%). Они выделили пять типов: пароксизмальный тортиколлис у 11 детей, доброкачественное пароксизмальное головокружение у 41 ребенка, абдоминальную мигрень/циклическую рвоту у 20, и мигрень с острой спутанностью сознания у 5. Девочки поражались чаще, за исключением случаев мигрени со спутанностью сознания. Семейный анамнез по мигрени был отягощен по крайней мере у двух третей детей, и в некоторых случаях, в зависимости от синдрома, у всех детей. Две формы могли сосуществовать, особенно рвота и абдоминальный синдром.
1. Периодическая рвота. Периодическая рвота проявляется повторяющимися эпизодами рвоты, которые могут длиться часами и днями, приводя к дегидратации и кетозу. Часто наблюдается желудочно-кишечный дискомфорт. Это состояние встречается часто, оно может поражать до 10% детей (Wang et al., 2004). Заболевание дебютирует на третьем или четвертом году жизни. В одном исследовании (Al-Twajri и Shevell, 2002) у двух третей пациентов мигренозные головные боли появились в старшем детском возрасте. Некоторые авторы считают, что этот синдром наследуется от матери (Boles et al., 2005), a Wang et al. (2004) предположили, что он может быть связан с определенными последовательностями митохондриальной ДНК. Тот же синдром иногда принимают за эпилепсию, исключительно редкую при данном состоянии.
Хотя в некоторых случаях предполагается психосоматическое происхождение, более вероятно преобладание органических факторов. Основной дифференциальный диагноз проводится с мальформациями кишечника и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (Gordon, 1994а), с кетоновой и некетоновой гипогликемией и другими метаболическими расстройствами с периодическими проявлениями, такими как расстройства орнитинового цикла или окисления жирных кислот (см. главу 8). Лечение эритромицином (Vanderhoof et al., 1995) и барбитуратами может быть эффективным. Применяя барбитураты, Gokhale et al. (1997) наблюдали прекращение приступов у 11 из 14 детей.
2. Рецидивирующая боль в животе. Рецидивирующая боль в животе гораздо чаще является психосоматическим расстройством, нежели проявлением мигрени (Hockaday, 1987). Частота рецидивирующей боли в животе от 0,7% до 1,7% всех детей, и это состояние не представляется связанным с мигренью (Mortimer et al., 1993). Кроме того, подобным образом проявляются многие терапевтические и хирургические состояния, включая опухоли головного и спинного мозга. Брюшная мигрень обычно сочетается с рвотой, и локализованной в околопупочной области болью, спастической или ноющей (Symon, Russell 1986).
Другие проявления, иногда относимые к мигрени, включают в себя рецидивирующую лихорадку, эпизодическую гипотермию (Ruiz et ah, 2003), пароксизмальную боль в ногах (Guiloff и Fruns, 1988; Mortimer et al., 1993) и пароксизмальную боль в груди (подробнее см. Barlow, 1984). Любопытный семейный синдром выявленной рецидивирующей слепоты, сопутствующей мигрени или эпилепсии с доброкачественным течением описан Le Fort et al. (2004).
