В тяжелых формах мигрень представляет собой серьезное состояние, вызывающее многие личные и семейные проблемы, препятствующее нормальному обучению в школе и другой социальной активности. Следовательно, терапия имеет большое значение, но ограниченную эффективность, и поэтому важно подробно обсудить с пациентом и его семьей цели и возможности терапии. Лечение мигрени проводится эмпирически, в лучшем случае лишь с ограниченным успехом.
Хотя использовалось и используется огромное количество препаратов, только некоторые из них были систематически исследованы (Lewis, 2004; Damen, 2005). Важно убедить пациента в доброкачественности состояния, необходимости исключения стрессовых ситуаций и дать общие рекомендации по образу жизни, включая избегание выявленных стрессовых факторов. Проблема хронической мигрени и роль чрезмерного использования анальгетиков в ее происхождении у взрослых широко обсуждалась, но, как представляется, не так часто встречается, или не так хорошо изучена у детей (Mack, 2006).
Лечение отдельных приступов вполне достаточно для большинства пациентов, если эпизоды мигрени относительно редки. Лечение должно начинаться с самого начала головной боли, или во время ауры, если она имеется. Препараты с подтвержденной, хотя и умеренной эффективностью — ибупрофен, ацетаминофен—способны купировать приступы менее чем за два часа (Flamalainen et al., 1997а), и назальный спрей суматрептан, дающий больший эффект, но с большим количеством побочных эффектов (Flamalainen et al., 1997b).
Лекарственные средства, используемые для купирования приступов головных болей.
Суматриптан в инъекциях не продемонстрировал эффективности у детей, к тому же он дрогой. Некоторым пациентам помогает анальгетическая смесь из аспирина, фенацетина и барбитуратов. Повторное применение этих препаратов может способствовать хронизации головной боли и поэтому должно строго контролироваться. Считается, что раннее начало терапии, менее чем через час после возникновения первых симптомов, имеет большое значение, но на практике может быть труднодостижимым. Используемые дериваты спорыньи считаются препаратами выбора, в комбинации с анальгетиками или в виде монотерапии. Однако их эффективность не была подтверждена систематическими исследованиями (Damen et ah, 2005). Кроме того, их нельзя принимать более двух раз в неделю, а назначение детям должно быть очень экономным (Silberstein, Young 1995).
У детей с повторяющейся рвотой эффективны противорвотные средства, их назначают в комбинации с анальгетиками. Метоклопрамид обладает дополнительным преимуществом ускорения опорожнения желудка, усиливая таким образом всасывание анальгетиков.
Длительное профилактическое лечение (Barlow, 1984) необходимо только в случае, если повторные приступы вызывают достаточно сильное беспокойство у ребенка и семьи. Используется большое разнообразие препаратов, но доказана эффективность только некоторых из них (подробнее см. Welch, 1993). Пропанолол (10-20 мг трижды в день детям старше 7-8 лет) может быть эффективным только при достаточно длительном курсе и соответственно высокой дозировке (Rosen, 1983). Пизо-тифен некоторые авторы считают эффективным, но его эффективность не была доказана в относительно больших исследованиях.
Клонидин оказался эффективным в пилотном исследовании 40 детей, но этот хороший результат не подтвердился при исследовании двойным слепым методом. Фенитоин и фенобарбитон некоторыми исследователями называются препаратами выбора (Barlow, 1984), но их побочные эффекты вызывают беспокойство. Метисергид нельзя применять у детей из-за риска побочных эффектов — развития ретроперитонеального и легочного фиброза. Блокаторы кальциевых каналов являются вазодилататорами, предотвращающими поступление кальция в гладкую мускулатуру сосудов, препятствуя таким образом мышечному сокращению. Ципрогептадин применялся у детей в дозе 0,2-0,4 мг/кг/день, нифедипин в дозе 1 мг/кг/день (Barlow, 1984). Флунаризин также назначался детям в суточной дозе 5-7,5 мг.
Была продемонстрирована эффективность суматриптана, селективного агониста серотониновых (SHT1) рецепторов, вызывающего селективное сужение кровеносных сосудов черепа (Visser et al., 1996; Pakalnis et al., 2003), но этот препарат дорог и фактически применяется лишь при острых состояниях. Опыт применения других триптанов у детей недостаточен. Среди новых антиэпилептических препаратов некоторые кажутся многообещающими. Это вальпроевая кислота или вальпроат, хорошо переносимые и эффективные у некоторых пациентов (Serdaroglu et al., 2002) и леветирацетам.
В плацебо-контролируемых исследованиях было выявлено, что топирамат значительно снижает частоту приступов у взрослых (Brandes et al., 2004; Silberstein et al., 2004; Rapoport et al., 2006) и у детей (Winner et al., 2005), и может прерывать хроническое течение болезни при передозировке (Mei et al., 2006). Показания к применению этого препарата ограничены из-за высокой цены и вероятности развития токсических эффектов, поэтому он применяется только в тяжелых инвалидизирую-щих случаях заболевания, а его эффективность окончательно не установлена (Silberstein et al., 2006).
Коррекция поведения, как было продемонстрировано, оказывает благоприятный эффект (Baumann, 2002).
Выявление провоцирующих пищевых продуктов и напитков может оказаться полезным, но требует сбора подробного анамнеза и могут понадобиться несколько исследований.
