Эпилептические припадки подростков с преобладанием типичных абсансов
Международная классификация выделяет два варианта абсансов: типичные и атипичные. Во избежание путаницы при обсуждении феноменологии припадков Luders et al. (1999) предложили термин «диалептические припадки с учетом того, что дальнейшие различия между «типичными» и «атипичными» абсансами могут быть выявлены при получении новых данных ЭЭГ или более точной синдромальной диагностике.
Типичные абсансы представляют собой четко определяемый тип припадков, четко коррелирующий с ЭЭГ. Они характеризуются внезапным подавлением или выраженным снижением уровня сознания, отсутствием восприятия, реагирования и запоминания (Arzimanoglou et al., 2004; Hirsch и Panayiotopoulos, 2005). Они могут быть простыми или сложными. Простые типичные абсансы в 90% случаев длятся 5-15 секунд (Penry et al., 1975) и обычно не проявляются двигательными феноменами, за исключением легкого подергивания век и небольших изменений мышечного тонуса.
Типичный абсанс начинается и заканчивается относительно внезапно: этот признак отличает абсансы от фокальных припадков с нарушением сознания и минимальными двигательными симптомами. То же самое относится к отсутствию постиктальной фазы нарушения восприятия и/или усталости (Penry et al., 1975). При сложных типичных абсансах более выражены двигательные компоненты (повышенный или сниженный мышечный тонус), простые автоматизмы (Penry et al., 1975) и вегетативные феномены, сопровождающие потерю сознания, а также большая продолжительность припадка.
Как описывается ниже, степень нарушения сознания вариабельна и зависит от эпилептического синдрома, частью которого является типичный абсанс (Panayiotopoulos et al, 1989).
На ЭЭГ при типичных абсансах, простых или сложных, выявляются ритмичные вспышки комплексов спайк-волн в ритме 2,5-3,5 Гц, двусторонние, синхронные и симметричные, с внезапным началом и завершением. Возможны менее ритмичные разряды, особенно во время сна, в 9% случаев наблюдается некоторая асимметрия (Loiseau et al., 2002). При некоторых абсансных синдромах наблюдаются варианты ЭЭГ (Panayiotopoulos et al., 1989; Hirsch и Panayiotopoulos, 2005). Интериктальная ЭЭГ обычно нормальна, но у 30% пациентов наблюдаются короткие вспышки иррегулярных комплексов спайк-волна. У 10-20% детей с типичными абсансами присутствуют задние 3 Гц медленные волны.
Гипервентиляция значительно ускоряет абсансы и может безопасно применяться при амбулаторном обследовании при отсутствии у пациента сосудистых заболеваний головного мозга (противопоказана при болезни моямоя). У нелеченого ребенка отрицательный результат теста делает диагноз абсанса маловероятным. Около 10-20% детей с абсансами реагируют на фотостимуляцию, у этих пациентов высока вероятность развития припадков grand mal. В этих случаях, возможно, у больного имеется какой-либо другой синдром, нежели детская абсанс-эпилепсия (Hirsch и Panayiotopoulos, 2005).
Абсансы нужно дифференцировать от невнимательности и мечтательности, от тиков, патологических движений головы и стереотипий. Дифференцировка с комплексными фокальными припадками может быть затруднительной. Кратковременность часто повторяющихся припадков и отсутствие постиктальной фазы являются важными признаками, но для окончательного диагноза необходимо выполнение икталной ЭЭГ. Атипичные абсансы наблюдаются главным образом при синдроме Леннокса-Гасто и некоторых формах полиморфной эпилепсии. Абсансы могут вызываться поражением лобной доли в результате посттравматической атрофии или развития опухолей (Ferrie et al., 1995).
Наличие у пациента типичных абсансов как преобладающего или исключительного типа припадков определяет абсанс эпилепсию. Различают несколько синдромов абсанс эпилепсии. Они включают детскую абсанс эпилепсию, абсанс эпилепсию подростков, абсансы при ювенильной миоклонической эпилепсии, миоклониче-ские или клонические абсансы и некоторые более редкие синдромы (Panayiotopoulos, 1998, 2002).
Типичный абсанс у шестилетней девочки.
Абсанс предваряется медленноволновым периодом без пиков с частотой 3 ГЦ в задних отведениях с обеих сторон.
а) Детская абсанс эпилепсия. Детская абсанс эпилепсия (ДАЭ), также называемая пикнолепсия или (некорректно) petit mal, начинается в возрасте 3-8 лет, хотя в редких случаях возможно раннее проявление в первый год жизни (Aicardi, 1995; Chaix et al., 2003). Она чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. Абсансы многократно повторяются ежедневно и являются первым проявлением эпилепсии, хотя в младенчестве у этих пациентов могли наблюдаться фебрильные судороги. В промежутках между атаками у больных детей не выявляется патологии, интериктальная ЭЭГ также нормальна, хотя могут регистрироваться короткие вспышки комплексов спайк-волн без клинических проявлений абсанса.
При абсансах не наблюдается выраженных клонических и атонических феноменов, но нередки простые автоматизмы и сложные абсансы (Loiseau и Duche, 1995; Loiseau et al., 2002).
Отмечается потеря сознания и открывание глаз во время разряда (Panayiotopoulos, 1994b, 1998). В типичных случаях при нейровизуализации не выявляется значительных изменений головного мозга, хотя в семейном анамнезе относительно часты припадки. Нередко наблюдается несколько случаев абсансов в одной семье (Loiseau и Duche, 1995), и наиболее вероятным представляется полигенное наследование.
Обычно эффективно лечение вальпроатом натрия, этосуксимидом и ламотриджином (Arzimanoglou et al., 2004; Hirsch и Panayiotopoulos, 2005). При рефрактерных случаях эффект может дать комбинация двух препаратов. В некоторых резистентных случаях применение бензодизепинов (особенно клобазама) обеспечивает контроль устойчивых к другим методам лечения атак. Типичные абсансные атаки не реагируют на многие АЭП, включая карбамазепин, окскарбазепин, ви-габатрин, габапентин и фенитоин, в некоторых случаях даже повышающих частоту припадков или способствующих возникновению миоклоний.
Прогноз при ДАЭ благоприятный. Однако в небольшой части случаев абсансы могут персистиро-вать во взрослом возрасте, примерно у 10-30% пациентов развиваются генерализованные тонико-клониче-ские припадки, продолжающиеся во взрослом возрасте, хотя они нечасты и в большинстве случаев легко поддаются лечению (Loiseau et al., 1983). Wirrell et al. (1996) показал, что только у 65% детей с ДАЭ наступает ремиссия эпилепсии. У 44% пациентов без ремиссии развивается ювенильная миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ). На момент постановки диагноза у большинства пациентов трудно точно предсказать наступление ремиссии.
Развитие генерализованных тонико-клонических или миоклонических припадков во время терапии ДАЭ — это неблагоприятный прогностический признак, предвещающий отсутствие ремиссии ДАЭ и развитие ЮМЭ. Trinka et al. (2004) сообщили о таких же результатах.
Способности к обучению часто ниже оптимальных. Социальный и профессиональный прогноз при ДАЭ менее благоприятен, чем при роландической эпилепсии, и часто больные достигают меньшего, чем дословно: могли бы при нормальных когнитивных функциях (Loiseau et al., 1983).
б) Ювенильная абсанс эпилепсия. Ювенильная абсанс эпилепсия развивается в возрасте после 9-10 лет, хотя четкая граница между детским и ювенильным типом болезни не обозначена. В подростковом возрасте абсансы обычно повторяются реже, чем у детей, нередко в часы после пробуждения. Потеря сознания не такая глубокая, как при пикнолепсии (Panayiotopoulos et al., 1994b, 1998), и в некоторых случаях абсанс ощущается даже самим пациентом.
Другие типы, особенно генерализованные тонико-клонические припадки, наблюдаются в 90% случаев, у некоторых подростков также присутствуют миоклонические припадки. В последнем случае абсансы могут протекать особенно легко и часто ограничиваются субклиническими разрядами, что дает основания некоторым исследователям считать абсансы при ЮМЭ отдельным синдромом, начинающимся в раннем детстве и продолжающимся во взрослом возрасте (Panayiotopoulos, 1989,1998).
Изменения на ЭЭГ при ювенильных абсансах те же, что и при детских абсансах, но могут содержать более быструю активность спайк-волн частотой 4-5 Гц (Janz et al., 1994).
Типичные абсансы также могут возникать при ювенильной миоклонинеской эпилепсии. Они могут предшествовать появлению других типов припадков (Martinez-Juarez et al., 2006). Подобные случаи могут быть отдельной подгруппой ЮМЭ и возможной причиной некоторых случаев абсансов, впоследствии эволюционирующих в эпилепсию взрослых; они также могут быть резистентными к фармакотерапии (Panayiotopoulos, 2002).
Ювенильные абсансы, генерализованные тонико-клонические припадки при пробуждении и ЮМЭ, часто выделяемые в триаду, составляют группу первично генерализованных эпилепсий подросткового возраста. Сопутствующие тонико-клонические припадки, а иногда и абсансы имеют тенденцию сохраняться и во взрослом возрасте.
Выбор лечения аналогичен выбору лечения при ДАЭ. Однако же этосуксимид не подходит для монотерапии, так как он может контролировать абсансные припадки, но не оказывает действия на развивающиеся со временем генерализованные тонико-клонические судороги. Лечение должно проводиться в течение длительного времени, и при назначении соответствующего антиэпилептического препарата пациентам женского пола нужно учитывать вопросы будущей беременности и контрацепции.
Вторичная билатеральная синхрония у 15-летней девочки, прооперированной в возрасте 9 лет по поводу краниофарингеомы.
Трудно поддающаяся лечению эпилепсия, возникшая после операции, с генерализованными тоническими припадками (часто начинавшимися поворотом головы влево) и абсансными атаками, иногда сопровождавшимися поворотом головы.
На ЭЭГ (в середине) виден абсанс с билатеральной синхронной активностью спайк-волна. На КТ (вверху) видно поражение правой лобной доли.
На сагиттальной МРТ (справа) видна передне-нижняя локализация поражения лобной доли (после удаления передней части лобной доли полностью прекратились припадки, сохранявшиеся в течение 19 месяцев после операции).
в) Другие синдромы, проявляющиеся типичными абсансами. Редкий синдром эпилепсии с миоклоническими абсансами (клонические абсансы) характеризуется наличием специфического типа припадков, миоклонических абсансов (Bureau и Tassinari, 2005). В клинической картине определяющим симптомом является интенсивность клонических судорог верхних и часто нижних конечностей. Изменения на ЭЭГ и при полиграфии неспецифичны, выявляются билатеральные ритмичные разряды спайк-волн частотой 3 Гц, как и при типичных абсансах. В редких случаях заболевание дебютирует в течение первого года жизни, но средний возраст начала заболевания —семь лет. Течение болезни вариабельно.
В некоторых случаях развивается умственная отсталость, иногда болезнь эволюционирует в синдром Леннокса-Гасто, в других случаях заболевание хорошо поддается лечению и протекает доброкачественно (Manonmani и Wallace, 1994; Bureau и Tassinari, 2005). У некоторых детей развиваются тонические припадки. Классическая схема терапии включает комбинацию вальпроата натрия и этосуксемида или ламотриджина. Определенный эффект могут дать и бензодиазепины.
Другие, менее четко определенные синдромы абсансной эпилепсии включают случаи абсансов, которым предшествуют генерализованные тонико-клонические припадки, не являющиеся фебрильными судорогами (Dieterich et al., 1985), обычно с неблагоприятным исходом; миоклония век с абсансами (синдром Дживонса) которая фактически является формой миоклонической эпилепсии (см. ниже), и периоральная миоклония с абсансами, которая может быть резистентной к лекарственной терапии (Hirsch и Panayiotopoulos, 2005). Выделение некоторых синдромов остается спорным (Arzimanoglou et al, 2004).
Очень легкие абсансы, часто не замечаемые самим пациентом и иногда выявляемые по сопутствующим редким тонико-клоническим припадкам, были названы фантомными абсансами (Panayiotopoulos, 2002).
Абсансы при поражении головного мозга встречаются редко (Ferrie et al., 1995). Они могут быть связаны с диффузными поражениями или фокальными повреждениями, особенно в медиобазальном отделе лобной доли. Может присутствовать фокальный компонент (клинический и/или на ЭЭГ). Вероятно, в большинстве случаев эта связь является случайной.
Генетика эпилепсий, проявляющихся типичными абсансами изучена недостаточно. Типичная ДАЭ, как оказалось, генетически не связана с ЮМЭ, связь с 6р хромосомой была исключена. Случаи фоточувствительности представляются генетически разнородными, часто с доминантным механизмом наследования, и некоторые могут быть генетически связаны с ЮМЭ (Bianchi et al., 1995). Зафиксированы редкие случаи абсансов, связанные с конкретными мутациями (Hirose et al., 2005; Ito et al., 2005).
