Фебильные судороги представляют собой эпилептические припадки, вызываемые высокой температурой и не связанные с интракраниальными инфекциями или другими выявляемыми поражениями ЦНС, и без наличия более ранних афебрильных припадков. Фебрильные судороги являются отдельной наиболее частой проблемой детской неврологии, с общей встречаемостью у 2-5% детей до пяти лет на Западе и до 8% в Японии. По этой проблеме изданы прекрасные обзоры (Nellson и Ellenberg, 1981; Wallace, 1988; Baram и Shinnar, 2002).
а) Этиология. Наследственность является важным этиологическим фактором фебрильных судорог, отмечается высокая частота наличия фебрильных судорог в семейном анамнезе, варьирующая от 17% до 31% у родственников первой степени родства. Данные большинства исследований свидетельствуют о полигенном механизме наследования (Rich et al., 1987). Однако у пробан-дов с тремя и более эпизодами (Anderson et al., 1988) и в некоторых случаях, когда заболевание отмечается у нескольких членов семьи с тенденцией к длительным припадкам, может быть задействован аутосомно-доми-нантный механизм наследования (см. также обсуждение GEFS+). Гены, ответственные за развитие фебрильных судорог, вероятно, другие, нежели вызывающие афебрильные припадки. Только у небольшой части детей с фебрильными судорогами были ближайшие родственники, больные эпилепсией (Berg et al., 1992).
Фебрильные судороги могут предшествовать некоторым формам эпилепсии, таким, как абсансы, роландическая эпилепсия и синдром Леннокса-Гасто, но частота развития этих заболеваний после фебрильных судорог изучена плохо (Arzimanoglou et al., 2004), и общий риск развития эпилепсии вслед за фебрильными судорогами в первую декаду жизни остается повышенным (Hauser, 1992). Генетическая предрасположенность к фебрильным судорогам зависит от возраста. До достижения возраста 5-6 месяцев фебрильные судороги редки; у 85% детей первый припадок случился до четырех лет, в среднем в возрасте 17-23 месяцев. Чаще всего они случаются в возрасте между шестью месяцами и четырьмя годами: 60% случаются до двух лет, 20% между вторым и третьим годом и только 20% после трех лет. При развитии фебрильных судорог в возрасте до 6 месяцев нужно исключать менингит.
Фебрильные судороги обычно провоцируются высокой температурой (>38,5 °С), вызванной обычными причинами повышения температуры в этой возрастной группе, включая иммунизацию (Millichap и Millichap, 2006). Единственным исключением, вероятно, является, детская розеола, связанная с более высокой частотой припадков, варьирующей от 8% до 13% (Asano et al., 1994). С другой стороны, гастроэнтериты относительно редко вызывают такие подъемы температуры (Berg et al., 1995). Припадки обычно случаются в самом начале подъема температуры и в 25-42% случаев являются первым симптомом заболевания. Более раннее начало судорог отмечается у девочек и у детей с комплексными припадками (Wallace, 1988).
Пренатальные и перинатальные факторы не играют заметной роли в этиологии судорог (Nelson и Ellenberg, 1990), хотя они могут ухудшать прогноз развившихся впоследствии афебрильных припадков. Некоторая задержка в прохождении «контрольных точек» раннего развития может отмечаться немного чаще, чем в общей популяции (Wallace,1998). Единственные прогностические факторы фебрильных судорог — это температура тела >40,5 °С и наличие фебрильных судорог в семейном анамнезе (Bethune et al., 1993; Berg et al., 1995).
б) Клинические признаки. В подавляющем большинстве случаев фебрильные судороги представляют собой кратковременные двусторонние клонические или тонико-клонические припадки. Односторонние припадки развиваются примерно у 4% пациентов. Также часто встречаются припадки продолжительностью 30 минут и более (Nelson и Ellenberg, 1981). Припадки, длящиеся более 15 минут, односторонние припадки и завершающиеся развитием паралича Тодда, называются осложненные фебрильные судороги, и характеризуются высоким (до 50%) последующим риском развития эпилепсии. Однако большинство случаев эпилепсии, развивающихся после фебрильных судорог, возникает после коротких (так называемых простых) фебрильных судорог лишь по причине их крайне высокой частоты, несмотря на характерный для них низкий риск эпилепсии (около 1 %).
Фебрильные судороги продолжительностью 30 минут и более являются типом эпилептического статуса и без лечения могут вызывать развитие осложнений (Aicardi, Chevrie 1976; Viani et al., 1987; Phillips и Sanahan, 1989). Осложнения включают в себя синдром гемиконвульсий-гемиплегии-эпилепсии (Arzimanoglou и Dravet, 2003; Chauvel и Dravet, 2005), в настоящее время в развитых странах встречающийся редко.
Роль продолжительных фебрильных судорог в развитии парциальной эпилепсии, особенно синдрома срединной височной эпилепсии с гиппокампальным склерозом, остается спорной. Однако при МРТ через несколько дней после длительных фебрильных судорог были выявлены признаки острого отека гиппокампа (Van Landingham et al., 1998; Scott et al., 2003) и развивающейся впоследствии атрофии и склероза гиппокампа у пациентов с трудно поддающейся лечению височнодолевой эпилепсией и длительными фебрильными судорогами в анамнезе (Kuks et al., 1993; Holthausen, 1994; Harvey et al., 1995; Cendes et al., 2005); тем самым появились сильные аргументы в поддержку такой причинной связи.
Таким образом, при фебрильном статусе необходимо проведение интенсивной терапии; в пользу этого положения свидетельствует существование осложнений в местностях, где неотложная медицинская помощь недоступна, и больным с фебрильными судорогами помощь не оказывается в течение часов.
Большинство случаев длительных фебрильных судорог случаются в возрасте до 18 месяцев, чаще всего до достижения 12-13 месяцев. В возрасте старше двух лет риск эпилептического статуса снижается (Aicardi и Chevrie, 1983; Arzimanoglou et al., 2004). Также в этиологии височнодолевых припадков, развивающихся после фебрильных судорог, нужно учитывать роль эмбриональных мальформаций; их наличие может либо объяснять осложнения фебрильных судорог, вслед за которыми развиваются ничем не спровоцированные припадки, либо быть фактором, определяющим локализацию и тяжесть фебрильных судорог. Последнее может стать «вторым звеном» в последовательности явлений, ведущих к склерозу гиппокампа.
Примерно у одной трети пациентов в течение недели после фебрильных судорог на протяжении нескольких дней на ЭЭГ может регистрироваться аномально медленная активность. Эпилептическая ЭЭГ-активность в форме фокусов роландических спайков или двусторонних вспышек спайк-волн при проспективном исследовании выявлена примерно у одной трети детей с фебрильными судорогами (Kajitani et al, 1981; Sofijanov et al., 1992). Однако реальные цифры могут оказаться ниже, так как гипнагогические вспышки, часто встречающиеся в этом возрасте, могут быть приняты за реальные пароксизмы. Эти нарушения плохо коррелируют с частотой возникающей впоследствии эпилепсии (Sofijanov et al., 1992). В частности, они наблюдаются исключительно редко у детей младше 18 месяцев, у которых высок риск рецидивов и развития впоследствии афебрильных припадков (Viani et al., 1987), тогда как у четырехлетних детей со значительно меньшим риском, частота ЭЭГ-аномалий достигает 50%. Следовательно, ЭЭГ не имеет значения в диагностике и ведении больных с фебрильными судорогами.
в) Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика фебрильных судорог включает первичные припадки при инфекциях ЦНС (менингиты и энцефалиты). При инфекциях ЦНС почти всегда имеются изменения ЦСЖ. Green et al. (1993) не выявил ни одного случая скрытого течения у 115 детей с судорогами при менингите. Однако такие случаи известны (Heijbel et al., 1980), поэтому детям до 18 месяцев, и особенно до шести месяцев, рекомендовано выполнение люмбальной пункции. Люмбальная пункция также показана детям с длительными или другими атипичными судорогами и тем, кто долго не приходит в сознание. Первым проявлением герпесного энцефалита у младенцев часто бывают фебрильные парциальные припадки, и это может вызвать диагностические трудности. Millner и Puchhammer-Stokl (1993) сообщили, что у пяти пациентов с диагнозом «осложненные фебрильные судороги» полимеразно-цепная реакция на простой герпес была положительной. У двух из этих пациентов не было клеток в СМЖ. В таких случаях большое значение имеет МРТ, при которой выявляются локализованные или мультифокальные изменения распределения сигнала. При отсутствии патологических изменений в СМЖ дифференциальная диагностика острых конвульсивных энцефалопатий и фебрильных судорог может быть затруднена. На практике точный диагноз иногда возможен лишь a posteriori, при развитии последствий, не соответствующих фебрильным судорогам.
Тем не менее, встречаются случаи развития осложнений и после фебрильных судорог, о чем нужно помнить при оценке прогноза фебрильных судорог. Столь же сложно разделить фебрильные судороги и «истинные» эпилептические припадки, спровоцированные высокой температурой, так как эти две категории во многом перекрывают друг друга. Ранняя диагностика синдрома Драве, начавшегося длительными односторонними припадками, может вызвать трудности. Рецидивы длительных припадков в течение короткого промежутка времени (менее двух месяцев) должны вызывать подозрения на наличие этого заболевании. Неэпилептические пароксизмальные состояния часто развиваются у детей на фоне высокой температуры. Они включают первичные фебрильные синкопы («аноксические судороги») (Stephenson, 1990); фебрильный делирий и окоченение также могут быть ошибочно приняты за фебрильные судороги.
г) Прогноз. Прогноз фебрильных судорог в общем благоприятен. Приблизительно у 60-70% детей был один эпизод фебрильных судорог, у большинства остальных — два или три припадка. Только у 9% пациентов бывает более трех эпизодов. Три четверти рецидивов возникает в течение года после первого припадка, и риск тяжелых рецидивов довольно низок (Nelson и Ellenberg, 1981; Annegers et al., 1990; Van Esch et al, 1996).
Риск рецидивов выше в случаях развития припадков в течение первых двух часов после подъема температуры или при температуре ниже 40 °С, при наличии в семейном анамнезе фебрильных или афебрильных припадков, у детей до одного года и в случае двух и более эпизодов. Комплексные фебрильные припадки также являются фактором риска рецидивов (Offringa et al, 1994; Baram и Shinnar, 2002).
Риск развития афебрильных припадков составляет примерно 2-5%. Он ниже у детей с простыми припадками, возникшими после первого года жизни, но возрастает в более раннем возрасте. Наличие в анамнезе патологии развития или неврологических нарушений, эпилепсия в семейном анамнезе, сложные фебрильные судороги (Verity et al., 1993) — каждый из этих факторов увеличивает риск развития афебрильных припадков, который достигает 50%, при наличии всех трех отягчающих факторов (Annegers et al., 1990).
Большинство эпилепсий, развивающихся после фебрильных судорог, представляют собой первично генерализованные эпилепсии с клонико-тоническими атаками, часто всего с несколькими припадками (Wallace, 1991; Camfield et al., 1994). Такие случаи большей частью возникают вслед за короткими неосложненными фебрильными судорогами (Aicardi и Chevrie, 1976). Афебрильные припадки в большинстве случаев случаются нечасто и обычно имеют тенденцию к исчезновению к 9-10 годам (Arzimanoglou et al., 2004).
Парциальные эпилепсии с фокальными припадками могут развиваться вслед за длительными односторонними припадками (Aicardi и Chevrie, 1976, 1983), хотя частота их развития оценивается неоднозначно. Вызывает споры вопрос, являются ли афебрильные припадки прямым последствием фебрильных судорог, но общепризнан факт, что такие припадки наблюдаются после фебрильных судорог.
Прогноз для нервного развития при фебрильных судорогах чрезвычайно благоприятен, кроме тех пациентов, у которых развивается эпилепсия, что в некоторых случаях приводит к проблемам с учебой. Это отражает тенденцию появления взаимосвязанных осложнений, и нередко имеет место случайное увеличение длительности фебрильных судорог. Некоторые из этих детей могли иметь субклиническое поражение головного мозга еще до развития фебрильных судорог, что обусловило их локализацию и длительность. Это объясняет относительно высокую частоту случаев отягощенного пре- и перинатального анамнеза, выявленную в нескольких исследованиях (Chevrie и Aicardi,1975; Wallace, 1988).
д) Лечение. Короткие фебрильные судороги не требуют отдельного ведения, помимо лечения основного заболевания, вызвавшего подъем температуры (Baram и Shinnar, 2002). Обычно рекомендуют простые меры, допустим, убрать лишние одеяла, и физическое охлаждение. Однако нет данных о том, что антипиретические агенты эффективны при профилактике фебрильных судорог (Uhari et al., 1995). При неосложненных фебрильных судорогах и возможности адекватного наблюдения госпитализация не обязательна. В случае сомнений, достаточно 12-часовой госпитализации. Длительные эпизоды требуют энергичной терапии (см. лечение эпилептического статуса в таблице ниже), так как впоследствии они могут быть связаны с развитием эпилепсии и осложнений, особенно при развитии в возрасте до одного года. Родители и лица, осуществляющие уход, должны быть проинструктированы о том, как быстро ректаль-но применить диазепам (в дозе 0,5-1 мг/кг) при остром фебрильном эпизоде длительностью более 2-3 минут. Проходят оценку и другие пути введения (назально или трансбуккально мидазолам) (McIntyre et al., 2005).
В большинстве случаев не рекомендовано длительное профилактическое лечение рецидивов (Consensus Developmental Panel, 1980), но оно может быть показано при наличии факторов значительного риска. У нас установилось правило систематического лечения младенцев до одного года; может быть показано лечение при сложных фебрильных припадках, хотя нет доказательств, что оно предотвращает последующее развитие эпилепсии (Nellson и Ellenberg, 1981; Shinnar и Berg, 1996). Фенобарбитон (30-40 мг/кг/день) при достижении концентрации в крови около 15 мкг/мл, логически безопасен, хотя его безопасность исследовалась по действию препарата на уровень IQ (Farwell et al., 1990). Значимость выявленного небольшого снижения IQ остается неопределенной. Вальпроат натрия в некоторой степени снижает частоту рецидивов (Wallace, 1988).
Хотя было показано, что профилактическое лечение как фенобарбитоном, так и вальпроатом натрия снижает частоту рецидивов примерно на одну треть (Wallace, 1988), соотношение риска и преимуществ такого лечения в целом скорее не в пользу профилактической терапии. Комитет по нормам для практического использования (Parameter Committee) Американской академии практической педиатрии недавно пришел к такому же заключению и констатировал, что потенциальная токсичность антиэпилептических препаратов превышает относительно небольшой риск, связанный с простыми фебрильными припадками. Соотвественно, не рекомендуется длительная терапия (Baumann и Duffner, 2000).
Дробная профилактика диазепамом per os эффективна только при достаточно больших дозах (0,5 мг/кл трижды в день) (Autret et al., 1990; Rosman et al., 1993; Knudsen, 1996). Однако эффективность такой профилактики ограничена ранним развитием припадков, которые могут быть первым симптомом повышения температуры — как было в случае 25% пациентов в серии Wolf et al. (1977). Knudsen et al. (1996) сообщили о наблюдении группы из 289 детей с фебрильными судорогами, которым в раннем детстве рандомизированно проводилась дробная профилактика (диазепам при высокой температуре) или профилактика не проводилась (диазепам при припадках); дети были повторно обследованы через 12 лет. У детей с простыми и сложными фебрильными судорогами был одинаково благоприятный исход. На длительный прогноз в отношении развития эпилепсии, неврологического статуса, двигательных, когнитивных способностей и обучаемости не влиял тип лечения, примененного в раннем детстве. Авторы заключили, что «одинаково полезно купировать и предотвращать» фебрильные судороги, а профилактическое лечение в периоды подъема температуры показано только в особых случаях. Дробная монотерапия ацетаминофеном (Bethune et al., 1993) или в комбинации с низкими дозами диазепама (Uhari et al., 1995) при высокой температуре оказалась неэффективной.
