Неврологические осложнения трансплантации костного мозга и внутренних органов у ребенка
Трансплантация костного мозга широко используется при злокачественных заболеваниях кроветворной системы, таких как лейкемия и другие гематологические состояния. Трансплантация все чаще используется в качестве заместительной терапии при хронических заболеваниях таких жизненно важных органов, как почки, печень и кишечник и при патологии с иммунологической недостаточностью.
Пересадка костного мозга и стволовых клеток в настоящее время обычно используется для временной компенсации дефицитных состояний после интенсивной химиотерапии или полного облучения тела, особенно в качестве меры по спасению жизни при панцитопении. Некоторые осложнения от трансплантации возникают при всех типах; другие зависят от трансплантируемого органа. Осложнения при трансплантации связаны с целым комплексом проблем, выходящим за рамки данной статьи, поэтому можно лишь перечислить некоторые из них.
Показания к проведению трансплантации значительно расширились, поэтому все чаще приходится иметь дело с осложнениями (Bashir, 2001; Krouwer и Wijdicks, 2003). Частота неврологических и других осложнений уменьшается по мере улучшения методов проведения, хотя описываются и новые виды осложнений.
Осложнения возникают в результате различных механизмов. Одним из них является отторжение пересаженного органа организмом хозяина (Gilman и Serenely, 2006), также называемое синдромом отторжения трансплантата или болезнью хозяин против трансплантата или обратное явление — реакция «трансплантат против хозяина». Другой механизм осложнений возникает как следствие в связи с необходимостью применения иммуносупрессоров для предотвращения отторжения.
Иммуносупрессия, в свою очередь, может вызвать необходимость использования нейротоксических препаратов и способствовать инфекции в результате повышенной чувствительности к бактериями или вирусам. Оба механизма могут отвечать за развитие неврологических осложнений.
Токсичность антимитотических, также как иммуносупрессивных препаратов, является распространенной проблемой. Действие может быть непосредственным или вызванным взаимодействием с сопутствующими назначениями. Явная токсичность препаратов является частой проблемой, и центральная и/или периферическая нервная система подвергается воздействию большинства противомитотических препаратов, включая метотрексат и соли платины, которые могут приводить к развитию энцефалопатии или периферической нейропатии, а также психиатрических синдромов.
Токсический эффект лекарственных препаратов может быть опосредованным; например, циклоспорин часто связан с артериальной гипертензией и может вызвать синдром транзиторной задней лейкоэнцефалопатии, а недавно было описано его участие в развитии необратимой лейкоэнцефалопатии (Minn et al., 2007). Роль гипертензии при этом осложнении усугубляется сочетанием с токсичностью других препаратов, таких как иммуномодулятор такролимус или других агентов, применяемых при трансплантации, таких как FK506 (Wijdicks et al., 1994).
Косвенные неврологические эффекты возможны при вовлечении других систем, особенно при гематологических расстройствах с кровотечениями, тромбоцитопенией или лейкопенией. Взаимодействие определенных препаратов с другими терапевтическими средствами, например индуцирующими ферменты противоэпилептическими препаратами, может привести к снижению эффективности кортикостероидов путем повышения их катаболизма.
Повышенная чувствительность к инфекциям происходит в результате повышенной частоты и/или тяжести вирусных или бактериальных заболеваний. Оппортунистические инфекции ЦНС обусловлены микроорганизмами отличными от тех, которые являются причиной инфекций при нормальном иммунитете. Они включают бактериальные инфекции, вызванные микроорганизмами с низкой патогенностью при нормальном иммунитете, такими как Listeria monocytogenes, Aspergillus и Nocardia, вирусные инфекции, особенно вызванные вирусами простого герпеса, включая цитомегаловирусы и вирус JC, вызывающий развитие прогрессирующей лейкоэнцефалопатии, и грибковые или паразитарные заболевания, вызываемые Cryptococcus и Toxoplasma gondii, которые также имеют склонность к поражению ЦНС.
Другими проблемами, возникающими в связи с иммуносупрессией, является развитие опухолевых заболеваний, относящихся к индуцированным иммунологическим нарушениям, особенно лимфом ЦНС (Walker и Brochstein, 1988).
а) Неврологические осложнения трансплантации костного мозга. Эта методика все больше используется в первую очередь для лечения злокачественных заболеваний и других расстройств, таких как тяжелый иммунодефицит, определенные нарушения обмена и некоторые иммунологические и/или гематологические нарушения. Ранние осложнения процедуры включают мукозит и часто фатальный облитерирующий эндофлебит печеночных вен (болезнь Киари), помимо инфекционной патологии и острого синдрома трансплантат против хозяина (Copeland, 2006).
Осложнения со стороны ЦНС наблюдались у 46% пациентов в исследовании группы детей раннего возраста (Wiznitzer et al., 1984). Основными причинами были инфекции, острое сосудистые расстройства и метаболическая энцефалопатия (Gratis et al., 1996). Вовлечение периферической нервной системы присутствовало у 24% детей, обследованных Amato et al. (1993). Метаболическая энцефалопатия была наиболее частым осложнением в крупном исследовании, включавшем взрослых и детей (Patchell, 1994). Описано развитие миастении как изолированно, так и в сочетании с миозитом и периферической нейропатией (Adams et al., 1995).
Имеются наблюдения синдрома острого паркинсонизма с демиелинизацией белого вещества, особенно у пациентов получающих амфотерицин при лечении аспергиллеза (Mott et al., 1995). Зарегистрирован полимиозит в сочетании с другими проявлениями синдрома трансплантат против хозяина (Klein et al., 2007). Энцефалопатия наблюдалась у 6% из 405 педиатрических пациентов после аллогенной трансплантации стволовых клеток костного мозга. У двух из шести детей она проявлялась с симптомами тромбоцитопенической пурпуры и имела плохой прогноз (Woodard et al., 2004).
б) Неврологические осложнения трансплантации печени. Трансплантация печени является сильным методом лечения при острой и хронической печеночной недостаточности с успешными результатами. Она должна быть выполнена до появления признаков отека мозга, поскольку при его развитии результаты часто неблагоприятные. Тем не менее, трансплантация и иммунологические нарушения, что подразумевает отдельное лечение, могут привести к неврологическим осложнениям.
Некоторые из них могут быть непосредственно связаны с токсичностью лекарственных препаратов; другие осложнения относятся к иммунологическим проблемам (Walker и Brochstein, 1988; Ghaus et al., 2001). Имеются сообщения о развитии острой энцефалопатии с кортикальной слепотой, судорогами и комой (Stein et al., 1992). Наиболее распространенной патологической основой осложнений является отек мозга.
Прогностическим фактором для развития осложнений ЦНС после трансплантации является наличие инфекции, кровоизлияния или нехолестатического заболевания печени (Pujol et al., 1994).
в) Неврологические осложнения трансплантации почек. Осложнения почечной трансплантации обычно возникают в результате иммунодефицита. Значительная частота малых неврологических и познавательных дефицитов, описывавшихся ранее при трансплантации почек, по всей вероятности была связана с наличием других сочетанных аномалий.
