Неврологические осложнения болезни крови у ребенка
а) Наследственные гемоглобинопатии:
1. Нарушения нервной системы при серповидноклеточной анемии (дрепаноцитозе). Серповидноклеточная анемия является генетически детерминированным заболеванием, встречающимся преимущественно среди коренного населения Черной Африки, но также наблюдается в других этнических группах, включая греков, азиатов и латиноамериканцев. Эта патология передается аутосомно-рецессивным путем, которая может проявляться в легкой форме у гетерозигот. Неврологические осложнения встречаются почти в трети случаев и являются основной причиной инвалидизации.
Неврологические осложнения обычно развиваются до пятилетнего возраста. По меньшей мере, отчасти они являются следствием патологических изменений сосудов.
Механизм неврологических повреждений, очевидно, двойственный (Huttenlocher et al., 1984). Характерно окклюзионное поражение крупных сосудов основания головного мозга (13-17%), оно может быть одной из причин формирования коллатерального кровообращения или синдрома моямоя. Второй механизм заключается в уменьшении капиллярного кровотока, что может быть прямым последствием образования серповидно-клеточных эритроцитов и вызывать общие симптомы, такие как ступор или кома.
С патологической точки зрения, при этом заболевании происходит пролиферация интимы, а иногда тромбоз сосудов. Часто присутствуют микроинфаркты, обычно диссеминированные. Крупные сосуды поражаются в большей степени, чем мелкие.
Неврологические симптомы могут быть изолированными или развиваться во время серповидно-клеточных кризов, провоцируемых дегидратацией, гипоксией или интеркуррентным заболеванием, включая оперативные вмешательства. Их описание, диагностика и лечение обсуждались в главе 14. Следует избегать гипервентиляции у пациентов с серповидно-клеточным заболеванием, поскольку она может привести к неврологическому осложнению при сокращении объема кровотока во время пробы (Allen et al., 1976). Это также может быть причиной сильной головной боли, которая наблюдается примерно у 28% пациентов (Pavlakis et al., 1989). Среди других неврологических осложнений серповидно-клеточной анемии различают инфаркты спинного мозга и мононейропатии. Неврологические проявления, сопровождающиеся или вызываемые тяжелым острым грудным синдромом, вероятно, связаны, по крайней мере, отчасти, с жировой эмболией и внебольничной пневмонией (Vichinsky et al., 2000).
Имеются сообщения об обратимой задней лейкоэнцефалопатии (Henderson et al., 2003). При таких же обстоятельствах наблюдался необычный некротизирующий энцефалит (Lee et al., 2002). Дети с серповидно-клеточным заболеванием имеют повышенный риск развития пневмококкового менингита, который может быть связан со сниженным фагоцитарным потенциалом ретикулоэндотелиальной системы. Серповидно-клеточная анемия способствует развитию сальмонеллезной инфекции с менингитом и остеомиелитами (Martino и Winfield, 1990-1991). Внутримозговые кровоизлияния менее характерны, чем инфаркты, но встречаются у некоторых детей (Van Hoff et al., 1985).
Проблемы с обучением в школе, когнитивный дефицит и нарушения поведения распространены среди детей, страдающих серповидно-клеточной патологией. Частично это связано с патологическим мозговым кровотоком с очевидными или скрытыми инфарктами. Тем не менее, сложно вычленить роль биологических и внешних факторов риска у детей с наиболее тяжелыми проявлениями (Schatz et al., 2004).
Неврологические проявления у детей с серповидно-клеточной аномалией эритроцитов (гетерозиготы) встречались менее часто и составляли около 6% случаев.
2. Нарушения нервной системы при талассемии. Талассемия редко приводит к очевидным неврологическим расстройствам. Приблизительно у 20% пациентов отмечают миалгию, проксимальную слабость и миопатический паттерн ЭЭГ (Logothetis et al., 1972). Иногда наблюдается сдавление спинного мозга за счет гиперплазии костного мозга в результате экстрамедуллярного кроветворения (Issaragrisil et al., 1981). Имеются сообщения о двух случаях синдрома задержки умственного развития, сопровождающегося альфа-талассемией (Gibbons и Higgs, 1996). Один из них (так называемый ATR-16) связан с различными мутациями теломеров (делеции, усечение или транслокации) на конце хромосомы 16p13.3, включая гены НВА-1 и НВА-2. Эта патология не выявляется обычным цитогенетическим анализом (Wilkie et al, 1990).
Другой синдром задержки умственного развития при альфа-талассемии (ATR-X) был распознан по специфическим дисморфическим проявлениям (Wilkie et al.,1991). Этот синдром не связан с хромосомной делецией, а вызван скорее мутацией в гене ХН2, кодирующем геликазу-2, белок, который регулирует экспрессию нескольких протеинов и передается по Х-сцепленному типу (Gibbons и Higgs, 1996; Cardoso et al., 2000; Wada et al., 2000).
Неврологические симптомы в целом нехарактерны при других гемоглобинопатиях. Тем не менее, они наблюдаются при болезни гемоглобина SC (Fabian и Peters, 1984).
3. Нарушения нервной системы при гемолитической анемии в связи с дефицитом гликолитических ферментов. Дефицит пируваткиназы может быть причиной неврологических осложнений только в результате ядерной желтухи.
Недостаточность эритроцитарной фосфоглицераткиназы является сцепленным с полом рецессивным заболеванием, которое может привести к медленно прогрессирующему экстрапирамидному расстройству с дистонией, гиперлордозом, тремором в покое и другими экстрапирамидными симптомами. Было установлено, что нервно-мышечные проявления с дефицитом глицеролкиназы связаны не с ферментативной недостаточностью, но скорее являются следствием синдрома сцепленных генов в результате микроделеций, повреждающих локус глицеролкиназы, также как соседних локусов, поэтому клиническая картина может включать сцепленную с полом мышечную дистрофию и/или врожденную адреногенитальную гипоплазию (Darras и Francke, 1988).
Дефицит триозофосфатизомеразы обычно сопровождается прогрессирующим неврологическим заболеванием, которое проявляется экстрапирамидными симптомами дистонического типа, тремором, мозжечковыми симптомами, симптомами пирамидного тракта с вовлечением клеток передних рогов (Роll-The et al., 1985; Valentin et al., 2000). Зарегистрированы случаи изолированной аксональной нейропатии (Wilmhurst et al., 2004). Функция коры сохраняется. Зарегистрирован случай миелопатии при наследственном сфероцитозе (McCann и Jacob, 1976), при котором нарушение относилось к повреждению мембраны эритроцитов, а не к нарушениям гликолиза.
4. Неврологические нарушения при других анемиях. Все анемии могут сопровождаться минимальными неврологическими симптомами, такими как раздражительность, вялость и усталость. Некоторые пациенты могут жаловаться на шум в голове. В отдельных случаях может встречаться головная боль, отек сосочка зрительного нерва в результате повышенного внутричерепного давления (Yager и Hartfield, 2002). Наиболее распространенной причиной анемии является дефицит железа. Помимо анемии у детей с дефицитом железа были описаны множественные неврологические проявления, включающие задержку психомоторного развития, периоды остановки дыхания, псевдоопухоль мозга и параличи черепных нервов. Несмотря на возможную роль дефицита железа нельзя исключать вариант сочетания, поскольку такие состояния распространены и неспецифичны. Сообщалось о шести случаях инсультов у детей с дефицитом железа (Hartfield et al., 1999).
Предполагается, что дефицит железа играет роль в развитии артериального и венозного тромбоза у детей с пороками сердца синего типа. И в этом случае трудно исключить многофакторное происхождение. Тромбоз верхнего сагиттального синуса описан при лечении апластической анемии адрогенами (Shiozawa et al., 1982). Симптомы медленно регрессируют при отмене лечения. Подострая комбинированная дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга является классическим осложнением пернициозной анемии. У детей наиболее вероятной причиной является врожденный дефект всасывания витамина В12, сопровождающийся также задержкой умственного развития и аномалиями миелинизации мозга (Salameh et al., 1991).
Возможны атипичные проявления, такие как атаксия (Facchini et al., 2001). Врожденный дефект внутренних факторов встречается редко. Дефицит витамина В в связи с несбалансированной вегетарианской диетой был описан выше. Железодефицитная анемия может оказывать влияние на неврологическое развитие пострадавших новорожденных и детей (Lozoff et al., 1991). Тяжелая энцефалопатия с судорогами, хорошо реагировавшая на добавление в терапию витамина В12 с необходимостью учета состояния здоровья матери, наблюдалась у ребенка, родившегося от матери с пернициозной анемией (Korenke et al., 2004).
5. Нарушения нервной системы при полицитемии. Полицитемия, как первичная, так и вторичная, может быть связана с неврологическими симптомами (Newton, 1990). Последний тип является более распространенным у детей раннего возраста, особенно у новорожденных. Головокружение, головная боль и шум в ушах может встречаться у старших детей. Возможно развитие нарушений мозгового кровообращения в результате повышенной вязкости в связи с высоким гематокритом, которые не всегда могут быть транзиторными, особенно у новорожденных детей. В одном исследовании неврологические последствия присутствовали у 38% новорожденных с полицитемией (Black et al., 1982), но более вероятно многофакторное происхождение неврологических проявлений, так как новорожденные дети с полицитемией часто рождаются переношенными и также страдают гипогликемией и гипоксией. Имеются сообщения о судорогах, зрительных расстройствах и редко о внутричерепных кровоизлияниях (Wiswell et al., 1986, Nelson, 2006).
Заместительное переливание крови не улучшает исход и может повысить вероятность развития некротического энтерита (Dempsey и Barrington, 2006). О периферической нейропатии сообщалось у взрослых с истинной полицитемией. У детей случаи не зарегистрированы.
б) Нарушения нервной системы при патологии свертываемости крови и патология тромбоцитов. Гемофилия является основной причиной внутричерепного кровотечения, возникающего в любом возрасте. Кровотечение может быть экстрадуральным, субдуральным или внутримозговым. КТ может указывать на степень и происхождение кровоизлияний, которые при возможности лучше лечить с применением фармакотерапии. При наличии показаний к хирургическому лечению предварительно доводится до конца заместительная терапия фактора VIII.
Другие причины кровотечения могут быть связаны с дефицитом фактора IX и болезнью фон Виллебранда.
У новорожденных основной причиной идиопатического внутричерепного кровотечения является дефицит фактора XIII (Larsen et al., 1990).
Тромбоцитопеническая пурпура, как острая, так и хроническая, является относительно нехарактерной причиной внутричерепного кровоизлияния. Тем не менее, при данной патологии возможны внутричерепные кровоизлияния, что является одним из показаний для спленэктомии.
Аллоиммунизация против антигенов тромбоцитов (обычно к РА1 антигену) вызывает развитие пренатальной или неонатальной тромбоцитопении, способной вызвать внутричерепное кровоизлияние (Matsui et al., 1995). Показано лечение с использованием материнских тромбоцитов и иммуноглобулинов (Massey et al., 1987). Возможна эффективная профилактика при назначении иммуноглобулинов во время беременности (1 г/кг/неделю) и родоразрешен и и кесаревым сечением (Menell и Bussel, 1994).
