Неврологические осложнения сахарного диабета у ребенка
а) Неврологические осложнения диабетического кетоацидоза и комы у детей с диабетом. Кетоацидоз является частой причиной потери сознания у молодых пациентов с диабетом, а у четверти детей является первоначальным проявлением болезни. Хотя патогенез вовлечения ЦНС при диабетическом кетоацидозе до сих пор неясен, точно подтверждается резкое снижение мозгового кровотока и потребление кислорода.
Не прослеживается явной корреляции между степенью оглушения и уровнем глюкозы в крови или ЦСЖ или осмоляльностью, pH или концентрацией кетоновых тел, гидроксибутирата и ацетоацетата.
Диабетический кетоацидоз может осложняться развитием отека мозга с возможностью летального исхода или тяжелых последствий (Muir et al., 2004). Быстрое снижение гиперосмоляльности крови в условиях более медленного снижения мозговой гиперосмоляльности считается результатом проникновения жидкости в ткань мозга, но отек может возникать даже при осторожном проведении регидратации, и этот механизм до сих пор полностью не изучен (Brown, 2004).
Диагноз отека мозга сложен в связи с отсутствием специфических клинических проявлений, а отек сосочка зрительного нерва не успевает развиться. Отек следует заподозрить, если ребенок не приходит в сознание, несмотря на адекватное лечение. Нейровизуализация может продемонстрировать уменьшение объема мозговых желудочков и низкую плотность белого вещества. Однако на ранних стадиях нейровизуализация может быть нормальной (Muir et al., 2004).
Krane et al. (1985) обнаружили, что субклинический отек часто встречается при систематическом проведении КТ, что проявляется снижением плотности паренхимы. Лечение состоит в осторожной регидратации для предупреждения подобных осложнений. Терапия маннитолом может быть эффективной при раннем назначении.
Гиперосмолярная кома без кетоацидоза как результат значительной гипергликемии нехарактерна для детей (Kershaw et al., 2005). Клинические проявления могут включать генерализованные или фокальные судороги, офтальмоплегию и гемипарез.
Гипогликемическая кома часто возникает у леченных пациентов с диабетом. Гипогликемические приступы отмечаются внезапным или прогрессирующим ухудшением неврологической функции (Koh et al., 1988). На начальной стадии основным проявлением является дисфункция коры с сонливостью, замедленной интеллектуальной активностью или странным поведением. Возможны кратковременные неврологические симптомы, особенно гемиплегия (Shintani et al., 1993).
На поздней стадии возникает потеря сознания, во многих случаях с последующими генерализованными или парциальными судорогами. Реакция на внутривенное введение глюкозы проявляется незамедлительно. Тяжелые гипогликемические приступы способны вызывать неврологические остаточные явления.
Острое нарушение мозгового кровообращения во время эпизода диабетического кетоацидоза.
Семилетняя девочка, у которой вследствие эпизода кетоацидотической комы развился острый психоз с бредом и галлюцинациями и осталась правосторонняя гемианопия.
Первоначальное КТ (слева): инфаркт в бассейне левой задней артерии (заметно кортикальное накопление контраста). Через семь месяцев присутствует область кавитации (справа).
1. Острая гемиплегия. Транзиторный гемипарез может остро возникать у некоторых пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом при отсутствии гипогликемии или каких-либо расстройств сознания (Spallino et al., 1998; Fernandez-Mayoralas et al., 2004). Гемиплегия часто развивается во время сна и может ускоряться при фебрильном заболевании. Головная боль является постоянным проявлением, и был предположен мигренозный механизм, но исключительно гипотетически. Росессо и Ronfani (1998) исследовали 54 транзиторных эпизода у 44 детей.
Гемиплегия была альтернирующей у трех детей. У 8 пациентов гемиплегии предшествовали короткие судороги. Ни у одного из пациентов в анамнезе не было мигрени или эпилепсии, а исход был неизменно благоприятным. Гемиплегия исчезает через несколько часов с полным выздоровлением. Возможны рецидивы. При выполнении нейровизуализации в таких случаях изменения отсутствуют. На ЭЭГ обычно выявляют снижение сигнала на противоположной гемиплегии стороне. Состояние необходимо отличать от инсульта, который не возникает при ювенильном диабете, за исключением эпизодов кетоацидотической комы.
Имеются сообщения о редких случаях спонтанной внутримозговой гематомы, возможно, в результате венозного тромбоза (Atluru, 1986). Общепринятого метода лечения нет.
2. Периферическая нейропатия. Нейропатия с клиническими проявлениями является исключительной у детей с диабетом. Субклиническое вовлечение периферических нервов, тем не менее, встречается часто. Электрофизиологические исследования дают определенные подтверждения связи развития полиневропатии с продолжительностью и недостаточным контролем диабета. Полирадикулопатия при ювенильном диабете встречается редко.
Однако субклиническое вовлечение нервов ограничивается отсутствием подергиваний стопы или замедлением скорости нервной проводимости, что было обнаружено у 10 и 22% соответственно из 69 тунисских детей, страдающих диабетом (el Bahri-Ben Mrad et al., 2000). Полноценные проявления включают боль, дизестезию и слабость, а электрические исследования показывают аффектацию от нервных корешков или проксимальных сегментов нервов. Вовлечение черепных нервов является исключением до подросткового возраста.
В личной практике встречался случай острого паралича III пары черепных нервов у 14-летней девочки. Нейропатия автономной нервной системы у детей в большинстве случаев проявляется тонкими изменениями частоты сердечных сокращений в ответ на вставание или изменениями времени вдоха/выдоха (Karavana-ki и Baum, 2003). Это имеет прогностическое значение (Orchard et al., 1996) и указывает на необходимость улучшения контроля за диабетом.
Нарушения зрения в результате ретинопатии являются поздним осложнением. Возможна и зрительная нейропатия сосудистого происхождения. Имеются сообщения о редком нейродегенеративном синдроме несахарного диабета, сахарного диабета, зрительной атрофии, глухоты и других неврологических нарушениях (DIDMOAD или синдром Вольфрама) у нескольких родственников (Rando et al., 1992; Smith et al., 2004; Giuliano et al., 2005).
Синдром генетически детерминированный, вызывается мутацией в гене WFS1, который кодирует белок («вольфрамин»), вероятно, участвующий в передаче кальция в бега-клетках островков и нейронах и передается аутосомно-рецессивным путем. Диабет начинается в первом десятилетии жизни и является инсулинзависимым. Атрофия зрительного нерва развивается позднее в первом десятилетии. Центральный несахарный диабет и глухота обычно развиваются во втором десятилетии с последующим расширением нижних отделов мочевыводящих путей. Зарегистрированы другие проявления, такие как вестибулярно-зрительные центральные расстройства, аносмия и тремор. Это прогрессирующее состояние, и во взрослом периоде развиваются мозжечковая атаксия, нистагм, дизартрия и эпизоды апноэ. Атрофия ЦНС, особенно мозжечка и стола мозга, становится очевидной в возрасте после 30 лет (Grosse Aldenhovel et al., 1991; Barrett et al., 1995; Scolding et al., 1996).
Оптическая нейропатия рассматривается не как результат диабета, а скорее как независимые проявления генетического синдрома.
Влияние сахарного диабета на развитие нервной системы в детском возрасте обычно связывают с психологическими и образовательными факторами. Однако в случаях с ранним началом (<7 лет) IQ ниже и желудочки больше, чем при более позднем начале заболевания, указывая на возможную роль биологических факторов (Ferguson et al., 2005).
б) Неврологические осложнения гипогликемии. Для работы мозга необходима глюкоза, хотя мозг у новорожденных и детей младшего возраста может утилизировать кетоновые тела более эффективно и имеет лучшую гликолитическую способность, чем мозг взрослого человека (Altman et al., 1993). Новорожденные дети толерантны к уровню глюкозы <1,1 ммоль/л (<20 мг/дл) без клинических проявлений, и в целом не выявляется устойчивой связи между уровнем глюкозы и степенью неврологических проявлений.
Тем не менее, гипогликемия (<40 мг/дл), длящаяся 10-20 минут и более, может вызвать избирательный нейрональный некроз поверхностной кортикальной пластинки, особенно в теменно-затылочной области, в секторе СА1 аммонова рога и хвостатом ядре (Vannucci и Vannnuci, 2001). Наиболее распространенными причинами симптоматической гипогликемии после неонатального периода являются: некетотическая гипогликемия, которая обычно встречается у новорожденных с низкой массой тела для срока гестации; врожденный гипопитуитаризм; различные метаболические расстройства, такие как митохондриальные дефекты в липидном обмене; и опухоли поджелудочной железы или незидиобластоз (Cornblath и Schwartz, 1991).
Клинические проявления у старших детей связаны с адреналиновой реакцией на низкий уровень глюкозы и недостаточной доставкой энергии к мозгу. Выброс адреналина отвечает за вегетативные проявления, такие как бледность, потливость, сердцебиение и тревога. Они имеют тенденцию к исчезновению у пациентов с частыми повторными гипогликемическими приступами, тогда как ухудшение мозговой функции вызывает головную боль, головокружение, нечеткость зрения, сонливость, а иногда кому и эпилептические судороги. Проявления незамедлительно реагируют на внутривенное введение глюкозы (Cornblath и Schwartz, 1991). Нередко встречаются фокальные судороги или дефициты (Wayne et al., 1990).
Отдаленные последствия включают задержку умственного развития, двигательный дефицит (Christaens et al., 2003; Salhab et al., 2004), микроцефалию (Fernandez-Mayoralas et al., 2004) и эпилепсию. Последняя была изучена Caraballo et al. (2004), которые обнаружили, что судороги обычно возникают в затылочной доле, где патология обнаруживалась на МРТ. Диагноз основывается на анамнезе заболевания, типе симптомов, анамнезе предшествующих похожих симптомов, а в случае сомнений — на реакции на проводимую терапию. Исход благоприятный при кратковременных эпизодах, сложно выявить даже незначительные изменения. Продолжительные или повторные эпизоды имеют неблагоприятное прогностическое значение, особенно у новорожденных детей с устойчивой гиперинсулинемией (Menni et al., 2001).
