Классификация внутримозговых кровоизлияний при артерио-венозных мальформациях. Клиника
Разрыв артерио-венозной мальформации может привести к формированию внутримозговой гематомы (ВМГ), субарахноидального кровоизлияния (САК), внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК), субдуральной гематомы (СДГ). Вид внутричерепного кровоизлияния зависит от локализации мальформации и особенностей ее структуры.
Внутримозговая гематома при разрыве артерио-венозной мальформации
Внутримозговая гематома вследствие разрыва артерио-венозной мальформации возникает в 23-82% случаев и является самым частым результатом ее геморрагического проявления.
Установлена взаимосвязь между размерами гематомы и морфологической характеристикой мальформации. Малый размер артерио-венозной мальформации, наличие только одной дренирующей вены приводит к возникновению высокого давления как в строме артерио-венозной мальформации, так и в ее эфферентах, что способствует формированию массивных внутримозговых гематом. Существует обратная зависимость между размером артерио-венозной мальформации и возникшей вследствие ее разрыва гематомы: чем меньше артерио-венозная мальформация, тем более крупные размеры имеет внутримозговая гематома. Эмпирически выявлено, что внутримозговая гематома чаще имеет большие размеры при локализации источника кровотечения в лобной, теменной и затылочной долях. Внутримозговая гематома вследствие разрыва артерио-венозной мальформации может иметь любую локализацию, но наиболее характерно ее расположение в субкортикальных отделах.
Субарахноидальное кровоизлияние при разрыве артерио-венозной мальформации
Развитие субарахноидального кровоизлияния является вторым по частоте типом внутричерепного кровоизлияния. Оно менее характерно для разрыва артерио-венозной мальформации в сравнении с разрывами аневризмы. Артерио-венозная мальформация является причиной субарахноидального кровоизлияния в 4-5% случаев. Тем не менее нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние вследствие кровотечения из мальформации происходит часто. По данным КТ, субарахноидальное кровоизлияние возникает у 30% пациентов с разрывом артерио-венозной мальформации. Для более точной верификации субарахноидального кровоизлияния необходимо проведение поясничной пункции, при которой кровоизлияние можно подтвердить у 95% больных. Таким образом, субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва артерио-венозной мальформации имеет место у большинства пациентов, но интенсивность его не всегда достаточна, чтобы быть диагностированным при КТ.
Наиболее часто вместе с субарахноидальным кровоизлиянием у таких больных диагностируется и внутримозговая гематома.
Изолированное субарахноидальное кровоизлияние без внутримозговой гематомы наиболее характерно для локализации мальформации в области мозолистого тела, ствола мозга и мозжечка. Поскольку значительная часть артерио-венозных мальформаций гемодинамически и структурно связана со средней мозговой артерией, субарахноидальное кровоизлияние из них чаще всего локализуются и более всего выражены на конвекситальной поверхности головного мозга. Это отличается от субарахноидального кровоизлияния при разрывах аневризм, для которых наиболее характерно расположение крови в базальных субарахноидальных цистернах. Однако, если кровотечение значительно, излившаяся кровь устремляется вниз по сильвиевой щели с заполнением базальных цистерн. В этом случае дифференцировать субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва артерио-венозной мальформации и аневризм сложно.
Вентрикулярное кровоизлияние при разрыве артерио-венозной мальформации
Вентрикулярное кровоизлияние для разрыва артерио-венозной мальформации не характерно. Изолированное внутрижелудочковое кровоизлияние возникает у 16% больных, перенесших разрыв мальформации. Его присутствие в сочетании с другими типами внутричерепных кровоизлияний встречается значительно чаще — у 47% больных. Среди внутрижелудочковых кровоизлияний различной этиологии артерио-венозной мальформации является источником кровотечения в 7% случаев. Внутрижелудочковое кровоизлияние наиболее характерно для артерио-венозной мальформации, имеющих глубинную локализацию в области подкорковых ядер с возможным распространением на сосудистые сплетения желудочков.
Их разрыв приводит к проникновению крови в желудочковую систему напрямую из патологических сосудов сплетений либо вследствие разрыва стенки желудочка образовавшейся перивентрикулярной внутримозговой гематомы. Определенную роль в формировании данного типа кровоизлияния также играет прорыв крови через тонкое дно III желудочка из субарахноидальных цистерн. Таким образом, патофизиологические механизмы прорыва крови в желудочковую систему объясняют частое сочетание ВЖК с ВМГ и САК. Однако такое сочетание не является патогномонич-ным для разрыва артерио-венозной мальформации. Оно чаще встречается при гипертензивных и аневризматических внутричерепных кровоизлияниях. Изолированное ВЖК вследствие разрыва артерио-венозной мальформации встречается редко, но при отсутствии ВМГ и САК позволяет с высокой вероятностью предсказать наличие мальформации как источника кровоизлияния.
Субдуральная гематома при разрыве артерио-венозной мальформации
Субдуральные кровоизлияния при разрыве артерио-венозной мальформации встречаются нечасто, но в случае возникновения могут быть весьма массивными и распространенными. Изолированные субдуральные кровоизлияния вследствие разрыва артерио-венозной мальформации возникают в 2% случаев, а в сочетании с внутримозговыми — в 13%. Такие кровоизлияния обычно формируют интрадурально расположенные мальформаций или имеющие перидуральную локализацию, образующие с сосудами ТМО единую гемодинамическую сеть. При таких артерио-венозных мальформациях происходит прямое проникновение крови в субдуральное пространство. Характерно, что эпидуральных кровоизлияний при подобной локализации артерио-венозной мальформации не наблюдается. Ряд субдуральных кровотечений возникает в результате локального растяжения кортикальной ВМГ мягкой мозговой оболочки с последующим ее разрывом.
В проведенном нами исследовании разрыв артерио-венозной мальформации привел к образованию ВМГ у 170 (78%) больных. В 121 (56%) наблюдении выявлено ВЖК. САК обнаружено у 86 (40%) пациентов. Базаль-ное САК имело место у 30 (14%) человек, кон-векситальное — у 36 (17%), сочетание базально-го и конвекситального компонентов—у 20 (9%). У 13 (6%) больных при КТ верифицированы СДГ. У одного (0,5%) больного СДГ была единственным проявлением разрыва мальформаций. У6 (3%) больных при КТ, проведенной в первые 14 сут от начала заболевания, внутричерепное кровоизлияние выявлено не было. Диагноз разрыва артерио-венозной мальформации у данной группы больных базировался на основании данных анамнеза заболевания, клинической картины и результатах поясничных пункций. Мальформация была подтверждена ангиографически.
Объем ВМГ колебался от 2 до 200 мл, в среднем — 38 мл. У 161 (95%) больного размер гематомы находился в пределах от 2 до 80 мл. Значительно чаще встречались субкортикальные гематомы — у 130 (76%) человек, реже гематомы базальных ядер — в 23 (14%) наблюдениях. ВМГ задней черепной ямки наблюдали у 17 (10%) пациентов.
В 9 (4%) наблюдениях выявлено изолированное САК либо САК с прорывом в желудочки мозга, что требовало проведения дифференциального диагноза с кровоизлиянием из церебральной аневризмы. У 13 (6%) пациентов обнаружены путаменальные гематомы, наиболее характерные для гипертензивных кровоизлияний.
Таким образом, характерными особенностями разрыва артерио-венозной мальформации являются:
- образование субкортикальных гематом объемом до 80 мл,
- прорыв крови в желудочковую систему — в половине случаев,
- субарахноидальное кровоизлияние, видимое при КТ, имеет место у более чем трети больных, базальное и конвек-ситальное кровоизлияние встречается приблизительно с одинаковой частотой (14% и 17% соответственно),
- субдуральные гематомы не типичны для разрыва артерио-венозной мальформации.
