Классификация артерио-венозных мальформаций головного мозга. Течение
В зависимости от особенностей строения можно выделить 3 разновидности артерио-венозных мальформаций:
1. Ангиоматозная артерио-венозная мальформация представляет собой неправильным образом переплетенную сеть патологических сосудов, между которыми расположена ишемизированная мозговая ткань. Это наиболее часто встречающийся вариант артериовенозных мальформации.
2. Фистулезная артерио-венозная мальформация характеризуется прямым переходом артериального сосуда в венозный без патологической сосудистой сети. Такие мальформации, как правило, характеризуются высокими скоростями кровотока, что может приводить к грубым ишемическим нарушениям в перифокальной мозговой ткани. Разрыв данных артерио-венозных мальформаций обычно не характерен.
3. Смешанная артерио-венозная мальформация представляет собой совокупность патологического клубка сосудов с прямой артериовенозной фистулой. Кровоток по такой мальформации зависит от особенностей распределения гемодинамики между ангиоматозной и фистулезной частями. Возможны 2 варианта.
Гемодинамически малозначимая фистула не оказывает существенного влияния на ангиоматозный компонент мальформации. При таком соотношении можно четко определить размеры мальформации и ее взаиморасположение с окружающими отделами головного мозга.
Фистулезная часть артерио-венозной мальформации характеризуется высокой степенью шунтирования. Это приводит к перераспределению кровотока в мальформации в сторону артериовенозной фистулы. Окружающая ангиоматозная часть при этом может заполняться лишь частично. Истинные границы такой мальформации не соответствуют видимым. Полная или частичная окклюзия фистулы приводит к нарастанию кровообращения в ангиоматозном компоненте артерио-венозной мальформации. В результате ранее гемодинамически выключенные из кровообращения части мальформации начинают заполняться кровью. Это позволяет определить истинные границы артерио-венозной мальформации.
Большое клиническое значение имеет классификация, предложенная М. Yasargil, в основу которой положен размер мальформации:
1-й тип артерио-венозных мальформаций. Составляют невидимые мальформации, именуемые в англоязычной литературе как occult-мальформации. Данный тип представляют собой артерио-венозную мальформацию, не диагностируемые при ангиографии, не выявляемые при открытом оперативном вмешательстве и не верифицированные при гистологическом исследовании. Вместе с тем, их наличие предполагается при внутричерепных кровоизлияниях, не типичных для аневризматических и гипертензивных.
2-й тип артерио-венозных мальформаций. Включает в себя скрытые мальформации, именуемые как cryptic-мальформации. Их также невозможно обнаружить при ангиографии или в ходе операции. Однако они могут быть подтверждены при тщательном гистологическом изучении удаленных сгустков крови и фрагментов прилежащей мозговой ткани.
3-й тип артерио-венозных мальформаций. Это микромальформации, диаметр которых составляет 0,5-1 см. При ангиографии они выглядят как крошечные сосудистые клубочки с подходящими к ним тонкими артериальными сосудами и покидающими их дренирующими венами. Ввиду своих малых размеров сосудистый клубочек зачастую бывает не виден. В этом случае изображение артерио-венозной мальформации может быть представлено только лишь тонкими извитыми артериолами либо патологически расширенными и удлиненными венами.
4-й тип артерио-венозных мальформаций. Включает маленькие артерио-венозные мальформации диаметром 1-2 см.
5-й тип артерио-венозных мальформаций. Это средние мальформации, размером от 2 до 4 см.
6-й тип артерио-венозных мальформаций. Большие мальформации диаметром 4-6 см.
7-й тип артерио-венозных мальформаций. Представлен гигантскими артерио-венозными мальформациями более 6 см в диаметре.
Для оценки риска хирургического лечения артерио-венозных мальформаций широкое распространение получила классификация артерио-венозных мальформаций по шкале, предложенной R. F. Spetzler и N. A. Martin. Согласно данной шкале каждая артерио-венозная мальформация может быть оценена по сумме баллов, набираемых из расчета ее размера, локализации и наличия глубоких эфферентов. Максимальный размер менее 3 см дает 1 балл, от 3 до 6 см — 2 балла, больше 6 см — 3 балла. Расположение мальформации в функциональнозначимой зоне и дренирование в вену Галена или ее притоки добавляют по 1 баллу.
Таким образом, оценка артерио-венозных мальформаций может быть от 1 до 5 баллов. Дополнительно введенный шестой балл свидетельствует о неоперабельности артерио-венозных мальформаций.
К функционально значимым зонам головного мозга относят прецентральную и постцентральную извилины, центр речи (Брока), зрительный центр, внутреннюю капсулу, таламус, гипоталамус, ствол мозга, ножки и глубинные ядра мозжечка.
При дренировании хотя бы одного из эфферентов в глубинную венозную систему добавляют 1 балл вне зависимости от наличия поверхностного дренирования.
