Дифференциация разрыва артерио-венозной мальформации головного мозга. Особенности клиники
Наиболее часто кровоизлияние из мальформаций приходится дифференцировать от геморрагического инсульта и разрыва аневризмы головного мозга.
Артерио-венозная мальформация чаще имеет субкортикальное расположение. Источником кровоизлияния из мальформаций обычно является разрыв ее стромы и эфферентов. Из-за более низкого давления в дренирующих венах кровотечение из артерио-венозной мальформации обычно менее интенсивно в сравнении с разрывом аневризмы, менее выражено субарахноидальное кровоизлияние (САК), реже развивается вазоспазм. Это обусловливает более благоприятное течение острого периода при разрыве артерио-венозной мальформации в сравнении с аневризматическим и гипертензивным кровоизлияниями. Чаще у больных нет нарушения бодрствования.
Общемозговой и менингеальный синдромы обычно менее выражены, чем при разрыве аневризм головного мозга. Очаговые неврологические нарушения также обычно менее выражены, чем при геморрагическом инсульте. Тем не менее, при формировании большой внутримозговой гематомы вследствие разрыва артерио-венозной мальформации возможно снижение уровня бодрствования до комы и развитие гемиплегии. Кровоизлияние из артерио-венозной мальформации наиболее характерно для лиц молодого возраста (20-30 лет), не страдающих артериальной гипертонией.
Внутримозговые гематомы при геморрагическом инсульте чаще располагаются в области подкорковых ядер. Такое кровоизлияние обычно происходит у лиц пожилого возраста, страдающих артериальной гипертонией. У многих можно выявить и другие соматические заболевания. Этим обусловлено более тяжелое клиническое течение заболевания при геморрагическом инсульте в сравнении с разрывом артерио-венозной мальформации. Нередко у больных с ОНМК происходит угнетение уровня бодрствования до оглушения, сопора и комы. У многих из них можно выявить грубые очаговые нарушения (гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия).
Для клинической картины разрыва артериальной аневризмы (АА) головного мозга из-за массивного субарахноидального кровоизлияния характерны выраженный общемозговой и менингеальный синдромы. Очаговые неврологические нарушения обычно отсутствуют. В зависимости от интенсивности базального субарахноидального кровоизлияния уровень бодрствования может различаться от ясного до комы. Присоединившийся вазоспазм ухудшает состояние больных, что клинически проявляется в дальнейшем снижении уровня бодрствования и появлении очаговых нарушений.
Мы проанализировали результаты лечения 233 больных с разрывом артерио-венозной мальформации в остром периоде кровоизлияния. Не имели нарушений бодрствования (ШКГ 15 баллов) 97 (42%) пациентов. Снижение бодрствования до оглушения (13-14 баллов по ШКГ) выявили в 103 (44%) наблюдениях, до сопора (ШКГ 9-12 баллов) — у 13 (5%) человек. Умеренная кома (ШКГ 6-8 баллов) была у 13 (5%) больных, глубокая (ШКГ 4-5 баллов) — у 6 (3%), атоническая (ШКГ 3 балла) — у 1 (1%) пациента (рис. 21).
Общемозговой синдром наблюдали у 193 (83%) больных из 233, не имевших нарушения бодрствования. У 33 (14%) пациентов наличие общемозговой симптоматики выявить не представлялось возможным в связи с нарушением бодрствования до сопора и комы. Не предъявляли жалоб на головную боль 7 (3%) больных в ясном сознании или оглушении.
Менингеальные симптомы выявлены у 206 (88%) пациентов. Умеренный менингеальный синдром определяли у 140 (60%) человек, грубый — у 66 (28%). Оболочечная симптоматика отсутствовала в 27 (12%) наблюдениях.
Центральный парез мышц, иннервируемых VII и XII черепно-мозговыми нервами (ЧМН), имел место у 93 (40%) больных. В 81 (35%) наблюдении он сочетался со снижением мышечной силы в руках и ногах. У 12 (5%) человек выявили изолированный парез мышц, иннервируемых VII и XII ЧМН, с полным объемом мышечной силы в верхних и нижних конечностях.
Парезы в руках и ногах отмечены у 123 (53%) больных, из них плегия — у 48 (21 %) пациентов. У 110 (47%) человек мышечная сила была сохранена в полном объеме. У 26 (11%) пациентов с неизмененной мышечной силой выявлены такие симптомы пирамидной недостаточности, как изменение тонуса, анизорефлексия и наличие патологических рефлексов.
Речевые нарушения встречали у 48 (21%) больных без нарушения бодрствования, из них моторная афазия — у 12 (25%) пациентов из 48, сенсорная — у 3 (6%), амнестическая — у 1 (2%), тотальная — у 32 (67%).
Выпадения полей зрения были у 22 больных без нарушения бодрствования (9%), во всех наблюдениях имели характер гомонимной гемианопсии.
У 38 (16%) больных обнаружили симптомы аксиальной дислокации и компрессии ствола головного мозга. Наиболее часто встречали анизокорию, симптомы Парино и Гертвига-Мажанди, нарушения мышечного тонуса по типу декортикационной и децеребрационной ригидности, бульбарные нарушения.
У 66 (28%) пациентов разрыв артерио-венозной мальформации клинически проявлялся лишь наличием общемозговой и менингеальной симптоматики. Предположение о наличии мальформации у таких больных было затруднено и требовало проведения дифференциального диагноза с кровоизлиянием из аневризмы головного мозга. У большей части таких больных (43 человека из 66 — 65%) менингеальный синдром был умеренным, выраженная оболочечная симптоматика встречалась реже (23 наблюдения — 35%). У 13 больных в данной группе (20%) можно было выявить изменения мышечного тонуса, рефлексов, наличие патологических стопных рефлексов.
Таким образом, были выявлены особенности клинической картины разрыва артерио-венозной мальформации в остром периоде:
- большинство больных с разрывом артерио-венозной мальформации находятся без нарушения уровня бодрствования или с его нарушением до оглушения,
- почти у всех можно выявить наличие общемозгового и менингеального синдромов,
- у половины больных происходит снижение мышечной силы в руках и ногах, у трети — парез мышц, иннервируемых VII и XII ЧМН. Реже встречаются афазия и выпадения полей зрения,
- у трети пациентов клинические проявления разрыва артерио-венозной мальформации сходны с аневризматическим кровоизлиянием. О разрыве мальформации у таких больных свидетельствуют меньшая выраженность менингеального синдрома, наличие анизотонии, анизорефлексии и патологических рефлексов.
