Гидроцефалия плода и новорожденного - причины, диагностика, прогноз
Развитие методик визуализации с помощью ультразвука и МРТ сделало возможной пренатальную диагностику гидроцефалии, но проблемы лечения решаются не так просто, а единого мнения по вопросам терапии до сих пор не существует.
а) Этиология. Гидроцефалия плода может быть следствием мальформаций или заболеваний, связанных с развитием эмбриона и плода. Мальформации являются наиболее частой причиной антенатальной гидроцефалии. Они могут затрагивать только пути тока спинномозговой жидкости (например, атрезия отверстия Монро, стеноз водопровода, недоразвитие пахионовых грануляций) или быть следствием более выраженных дефектов центральной нервной системы, таких как гидроанэнцефалия, голопрозэнцефалия, дизрафия, синдром Денди-Уокера, мальформация Киари, лиссэнцефалия или кисты паутиной оболочки (Oi et al., 1996).
Известно, что некоторые мальформации, затрагивающие только пути оттока спинномозговой жидкости или диффузно поражающие центральную нервную систему, генетически детерминированы, и в некоторых случаях могут быть известны пораженные гены (например, при сцепленном с Х-хромосомой стенозе водопровода, синдроме Уокера-Варбурга, некоторых случаях голопрозэнцефалии). В других случаях, учитывая семейные случаи заболевания, генетические факторы, вероятно, также имеют значение. Многие мальформации не имеют генетического обоснования.
Важно понимать, что один и тот же тип мальформаций может быть связан как с генетическими отклонениями, так и с приобретенными факторами, что часто невозможно определить, и что этиологической специфичности не существует. Таким образом, универсальной генетической классификации не существует. Учитывая, что мальформации имеют тенденцию к раннему возникновению, отсутствие реакции глии на инсульты в первой половине беременности может быть причиной рубцовых повреждений, возникающих на ранних стадиях беременности, неотличимых от первичных генетических повреждений.
Значимая доля случаев врожденной гидроцефалии являются результатом нарушений и событий, произошедших во внутриутробном периоде, включая инфекции (обычно материнского происхождения), такие как токсоплазмоз, пренатальные кровотечения и врожденные опухоли (Fernell et al., 1994). Данные отклонения называются «вторичные гидроцефалии плода» (Oi et al, 1996). Они могут быть диагностированы во время беременности, но часто выявляются поздно. Причиной могут быть миеломенингоцеле и мальформация Денди-Уокера, но в таких случаях гидроцефалия обычно развивается позже (постнатально).
Небольшая группа плодов с гидроцефалией без явной причины и без связи с мальформацией или хромосомными аномалиями может рассматриваться в качестве кандидатов для хирургического лечения гидроцефалии (Davis, 2003). Обоснованность и результаты таких операций все еще изучаются, и в отношении показаний не существует единого мнения.
Большинство причин гидроцефалии плода также являются основными причинами гидроцефалии младенцев и описаны ниже, так как они часто манифестируют только после рождения. Несколько причин антенатальной гидроцефалии являются предпосылкой смерти новорожденных или смерти в раннем возрасте. Такие заболевания включают сложные мальформационные синдромы, такие как гидролетальный синдром (Salonen et al., 1981; Herva и Seppainen, 1984), проявляющийся микроофтальмией, полидактилией и мальформациями сердца и легких, синдромы Мекеля-Грубера и Уокера-Варбурга (см. главу 2), VACTERL-синдром (Evans et al., 1989; Faivre et al., 2005) и трисомии 13-й и 18-й хромосом. Многие из данных заболеваний имеют генетическое происхождение.
б) Диагностика гидроцефалии у плода и новорожденного:
1. Ультразвуковая диагностика. Ультразвуковая диагностика является первым методом визуализации, используемым в случае возможных мальформаций центральной нервной системы плода или при выявлении сомнительных изменений при рутинном ультразвуковом обследовании. В некоторых случаях заподозрить гидроцефалию можно уже на 13-й неделе беременности, чаще — на 16-й неделе, а подтвердить— на 20-й и 22-й неделе. Диагностика всегда сложна и должна подтверждаться опытным специалистом.
Диагностика производится на основании определения соотношения ширины боковых желудочков и ширины всего головного мозга (Chervenak et al., 1984). Диагноз можно подтвердить на основании формы желудочков, асимметрии сосудистого сплетения или аномалии размера и формы четвертого желудочка.
2. Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ позволяет лучше рассмотреть систему желудочков, а также остальные отделы центральной нервной системы. МРТ не является рутинной методикой, но используется все чаще. Для использования данного метода требуется иммобилизация плода или технология быстрой МРТ, в связи с чем МРТ показана в случае аномалий, выявленных при ультразвуковом обследовании, когда для уточнения диагноза одного метода исследования недостаточно (Oi et al., 1998). Дифференциальный диагноз включает агенез мозолистого тела с дилатацией задних рогов, кисты сосудистого сплетения, которые обычно незначимы и имеют транзиторный характер, голопрозэнцефалию и особенно непрогрессирующую вентрикуломегалию. Наличие увеличения желудочков нельзя однозначно трактовать как признак гидроцефалии.
Случаи изолированного увеличения желудочков без других аномалий (21 из 47 случаев в исследовании Hudgins et al., 1988) могут разрешаться до рождения и совместимы с нормальным развитием (Serlo et al., 1986). С другой стороны, зарегистрировано небольшое количество случаев, когда при ультразвуковом исследовании плода расширение желудочков не выявлялось до 24-й недели беременности (Kelley et al., 1988; Ко et al., 1994; Brewer et al., 1996). В ходе одного из исследований было продемонстрировано, что у 26 из 34 младенцев, у которых ширина желудочка на уровне преддверия составляла <10-15 мм, к двухлетнему возрасту все показатели были в пределах нормы (Goldstein et al., 2005). В ходе наблюдения за 176 младенцами с легкой (10-12 мм), умеренной (12,1-14,9 мм) и тяжелой (>15 мм) дилатацией желудочков было продемонстрировано, что доля детей с нормальным развитием составила 93%, 75% и 62,5% (Gaglioti et al., 2005).
Выявлено, что легкая пренатальная дилатация желудочков исчезала в 41% случаев, оставалась стабильной в 43% случаев и прогрессировала только в 16% случаев (Parilla et al., 2006). Таким образом, легкая дилатация желудочков у плодов без регистрируемых мальформаций и с нормальным кариотипом имеет хороший прогноз и нередко исчезает с прогрессированием беременности. Асимметричная легкая/умеренная дилатация желудочков может также иметь благоприятный исход (Durfee et al., 2001).
Для диагностики чрезвычайно важно выявление сочетанных аномалий, обязательным компонентом обследования должен быть поиск аномалий лица, конечностей, сердца и дополнительных внутричерепных аномалий. Сочетанные аномалии также могут иметь существенную прогностическую значимость: они были выявлены у 85% из 61 плода с пренатальной гидроцефалией, уровень смертности в данной группе составил 66% (Nyberg et al., 1987). Сходным образом сочетанные аномалии в случае стабильной вентрикуломегалии свидетельствуют о плохом прогнозе (Drugan et al., 1989).
При подозрении на гидроцефалию плода при ультразвуковом исследовании показано полное обследование, включающее кариотипирование, определение альфа-фетопротеина и выявление инфекционных заболеваний серологическим методом или в образцах крови плода.
в) Исход и лечение гидроцефалии у плода, новорожденного. Общий прогноз при гидроцефалии плода неблагоприятный. Во многих случаях результатом заболевания является спонтанный выкидыш или мертворождение. Исход внутриматочного шунтирования неясен, и в большинстве центров такой метод лечения не используется (Bruner et al., 2006). По результатам исследований, только 3 из 58 плодов выжили и нормально развивались (Futagi et al., 2002). Прерывание беременности часто проводится при гидроцефалии с очень ранним началом, сочетающейся с мальформациями и/или хромосомными аномалиями (Serlo et al., 1986). В случае с относительно широкой корой головного мозга и медленным прогрессированием, когда родители решают сохранить беременность, роды обычно осуществляются путем кесарева сечения.
Исход при вторичной гидроцефалии плода, несмотря на заметные различия по результатам различных исследований, хуже, чем при вторичной гидроцефалии, развивающейся в постнатальном периоде. Различия в оценке в значительной степени зависят от диагностических критериев. В одно из исследований были включены только те пациенты, окружность головы которых при рождении превышала норму более чем на два стандартных отклонения (Renier et al, 1988). Среди данных пациентов выживаемость через 10 лет составила 62%. Только у 21 из 75 выживших пациентов уровень IQ составил >80, а у 16 пациентов отмечался пограничный уровень интеллекта. По данным другого исследования, у 7 из 25 пациентов, у которых диагноз был установлен во время беременности (включая случаи с сочетанными аномалиями и/или летальными синдромами), отмечалась тяжелая инвалидность, а у 6 — умеренная нетрудоспособность (Kirkinen et al., 1996).
Считается, что прерывание беременности показано при сочетании гидроцефалии с аномалиями или хромосомными нарушениями и в случае стремительного нарастания расширения желудочков, выявляемого при повторном ультразвуковом исследовании.
