История эндоскопических операций при аневризмах артерий головного мозга. Нейроэндоскопия
Улучшение результатов хирургического лечения у больных с аневризмой артерии головного мозга за последние десятилетия во многом обусловлено применением новых технологий и методов, направленных на раннюю диагностику интраоперационных осложнений и повышение качества интраоперационной визуализации аневризм, сосудов артериального круга большого мозга (АКБМ) и анатомических структур, расположенных на базальной поверхности мозга. Методом, сочетающим в себе эти свойства, является видеоэндоскопическая ассистенция (ВЭСА).
Применение эндоскопии в нейрохирургии имеет сравнительно долгую историю. Первый эндоскоп был изобретен P. Bozzini (1773-1809 гг.) в 1804 г. (по некоторым, данным, в 1808 г.). М. Nitze (1848—1906 гг.) в 1877 г. сконструировал эндоскоп, представляющий собой тонкую металлическую трубку, в просвет которой была встроена система линз, расположенных друг от друга на фокусном расстоянии. В 1887 г. М. Nitze усовершенствовал эндоскоп, закрепив на его конце электрическую лампочку Г. Коха. Автор применял эндоскоп для осмотра полости мочевого пузыря.
Данный эндоскоп получил название цистоскоп и использовался впоследствии в общей хирургии.
Эндоскопический метод в нейрохирургической практике был впервые применен в 1909 г.: Doyen разработал способ эндоскопического доступа к корешку тройничного нерва для ризотомии при тригеминальной невралгии. Годом позже V. L. L'Espinasse применил цистоскоп М. Nitze для ревизии боковых желудочков мозга у двух пациентов, страдающих гидроцефалией. W. Dandy в 1922 г. доложил результаты эндоскопической ревизии боковых желудочков головного мозга у двух детей, страдавших гидроцефалией, у одного из которых он попытался удалить сосудистое сплетение желудочка.
В докладе W. Dandy впервые прозвучало название «вентрикулоскоп». В 1923 г. W. J. Mixter впервые была выполнена тривентрикулостомия. В 30-40-х гг. XX века нейрохирурги применяли эндоскопы для выполнения тривентрикулостомии и миелоскопии.
Однако первые эндоскопы были большого размера, что обусловливало травматичность хирургических вмешательств, проведенных с их помощью, и высокую послеоперационную летальность. Поэтому с появлением операционного нейрохирургического микроскопа интерес нейрохирургов к эндоскопическим методам уменьшился.
В последующем интерес к эндоскопическим операциям вернулся благодаря внедрению методов нейровизуализации и усовершенствованию эндоскопов. Появление методов КТ, затем МРТ головного мозга дало возможность на дооперационном этапе устанавливать, с одной стороны, характер, размеры и точную локализацию патологического очага, с другой стороны — планировать хирургический доступ и объем операции с учетом индивидуальных анатомических особенностей каждого пациента.
Новые технические решения позволили уменьшить размеры эндоскопов, улучшить освещение операционного поля и качество получаемого изображения. Н. Hopkins (1918—1994 гг.) в 1954 г. было разработано светопроводящее гибкое стекловолокно, на основе которого были впоследствии сконструированы гибкие эндоскопы и проводники света в составе ригидных эндоскопов.
В 1959 г. Н. Hopkins запатентовал систему стержневых линз, на основе которой в 1965 г. при сотрудничестве фирмы Karl Storz были выпущены принципиально новые ригидные эндоскопы, имеющие компактные размеры (толщиной до 1 мм) и обеспечивающие, по сравнению с эндоскопами М. Nitze, более высокое качество получаемого изображения, более широкое поле зрения, лучшую светопередачу и освещение операционного поля и исследуемых полостей высокоинтенсивным галогеновым и ксеноновым светом мощностью 250—400 Вт. Свет передавался к наконечнику телескопа через отдельный стекловолоконный канал.
Изобретение Н. Hopkins ригидных эндоскопов с угловыми телескопами открыло принципиально новые возможности визуализации анатомических структур, расположенных вне оптической оси операционной раны и недоступных осмотру через микроскоп. М. L. J. Apuzzo и соавт. в 1977 г. опубликовали результаты успешного применения эндоскопической ассистенции при удалении грыж межпозвонковых дисков, аденом гипофиза и клипировании аневризм артерий артериального круга большого мозга.
Во время оперативных вмешательств по поводу аневризм артерий головного мозга авторы использовали эндоскопы с углами телескопов 70° и 120° для осмотра аневризм артерий и несущей артерии в различных проекциях для оценки точности клипирования аневризм артерий.
Техническое усовершенствование ригидных эндоскопов, изобретение гибких эндоскопов в 70-80-х гг. XX века вновь усилило внимание к эндоскопическим операциям. В эту эпоху эндоскопы стали использовать для дополнительной интраоперационной визуализации в спинальной нейрохирургии, для улучшения осмотра образований мосто-мозжечкового угла и аневризм артерий артериального круга большого мозга, для выполнения тривентрикулостомии, комбинированной с коагуляцией сосудистого сплетения боковых желудочков головного мозга, ризотомии тройничного нерва из мини-доступа, для взятия биопсии опухолей желудочков головного мозга, для удаления коллоидных кист, внутричерепных гематом и аденом гипофиза.
J. Fischer и Н. Mustafa в 1994 г. опубликовали результаты успешного применения фиброэндоскопа в хирургии АА головного мозга для улучшения визуализации АА и контроля ее клипирования. Преимуществом фиброэндоскопа по сравнению с ригидным эндоскопом являются тонкий диаметр и высокая мобильность наконечника, позволяющая изменять угол осмотра объекта непосредственно во время ревизии зоны интереса.
A. Pemeczky и G. Fries в 1998 г. обосновали новую концепцию проведения минимально инвазивных операций на структурах основания черепа и базальной поверхности мозга через мини-доступы с использованием эндоскопической ассистенции.
Й. Като (2002 г.), выполнившая более 250 операций клипирования аневризм мозга с эндоскопической ассистенцией, считает, что микроскоп должен быть объединен с эндоскопом, при этом предпочтение следует отдавать эндоскопической картине. Действительно, в работах отечественных и зарубежных исследователей, проведенных на секционном материале, было установлено, что набор ригидных эндоскопов с различными углами телескопов позволяет получить больше информации о труднодоступных аневризм головного мозга и проходящих рядом с ними сосудах и нервах, по сравнению с микроскопом.
