Техника эндоскопической ассистенции при аневризме сосуда головного мозга
Операции клипирования аневризм с видеэндоскопической ассистенцией включают в себя все основные этапы классических микрохирургических вмешательств: краниотомию, арахноидальный доступ к аневризме, выделение несущей аневризмы артерии, выделение аневризмы, ее клипирование, санацию базальных цистерн мозга и зашивание операционной раны.
Видеоэндоскопическую ассистенцию используют при недостаточно полной визуализации аневризмы головного мозга, несущей аневризмы артерии и перфорирующих ветвей, обычно — на этапах выделения, клипирования аневризмы и после наложения клипса на шейку аневризмы.
При наличии выраженных арахноидальных спаек и расположении аневризмы, не позволяющем произвести ее безопасное выделение под контролем микроскопа, диссекция шейки аневризмы может быть проведена под эндоскопическим контролем.
Эндоскопы вводят в операционную рану через основной хирургический доступ и под контролем зрения через микроскоп подводят к зоне интереса через микрохирургические промежутки, образованные сосудистыми, нервными структурами базальной поверхности мозга и костями основания черепа. Для осмотра нижней и медиальной поверхности ВСА и развилки БА эндоскопы проводят через оптикокаротидный и ретрокаротидный промежутки, для осмотра ПСА — через фронтобазальный промежуток, для осмотра офтальмического сегмента контралатеральной ВСА — через интероптический, для осмотра контралатеральной СМА — через контралатеральный транссильвиев.
Эндоскопы с необходимым углом зрения (0°, 30° или 70°) выбирают произвольно в зависимости от анатомических особенностей конкретного больного, формы и расположения аневризм. Наши наблюдения позволяют рекомендовать для осмотра нижней и медиальной поверхности ВСА эндоскоп с углом зрения 70°, для осмотра развилки БА — 30°, для осмотра ПСА — 30° или 70°, для осмотра контралатеральных ВСА и СМА — 0° и 30°.
В серии наблюдений при помощи видеоэндоскопической ассистенции было выявлено неполное клипирование аневризм у двух (6%) из 33 больных.
Следует учитывать, что эндоскопическая ревизия не всегда достоверно позволяет судить о проходимости перфорирующих артерий, закрытых куполом аневризмы, если эндоскоп не удается провести в глубину операционной раны из-за узких хирургических промежутков. Аневризма может быть также не полностью выключена из кровотока, если в ее пришеечной части имеется атеросклеротическая бляшка или тромб, мешающие полному смыканию браншей клипса.
Поэтому в сомнительных случаях помимо эндоскопической ревизии следует использовать методы контактной допплерографии кровотока по сосудам артериального круга большого мозга и аневризмы, церебральную ангиографию, либо методы регистрации вызванных соматосенсорных и двигательных потенциалов мозга.
Применение видеоэндоскопической ассистенции признано практически безопасным. Редкими осложнениями видеоэндоскопической ассистенции являются разрыв аневризмы (в 1,3% наблюдений), разрыв несущей АА артерии эндоскопом (в 0,2% случаев), локальный отек-ишемия веществамозга (в 2,1% наблюдений) итранзиторный парез глазодвигательного нерва (в 2,1%).
Во избежание травмирования внутричерепных структур эндоскопом необходимо контролировать его введение через операционный микроскоп, а во время микрохирургических манипуляций под эндоскопическим контролем рекомендуют пользоваться механическим фиксатором эндоскопа.
