Факторы риска интраоперационного разрыва аневризмы головного мозга
1. Размер аневризмы. В исследовании, проведенном в нашей клинике, зависимости частоты интраоперационного разрыва аневризмы от размера аневризмы обнаружено не было. Данные других исследователей о размере аневризмы, предрасполагающем к ее разрыву, разнятся, и порой противоположны. В ряде работ, основанных на клиническом материале, авторы приходят к выводу о том, что чаще происходят разрывы аневризм большого размера (диаметром более 10—15 мм).
Однако Т. R. Forget и соавт. установили, что чаще возникают интраоперационные разрыва аневризмы при диаметре аневризмы менее 10 мм, a G.G. Ferguson, построивший математическую модель аневризмы, на основании закона Лапласа заключил, что наиболее высокое трансмуральное давление на стенки и наибольший риск разрыва имеют аневризмы диаметром 5—6 мм. Исследования, основанные на большом количестве наблюдений, показали, что риск интраоперационного разрыва аневризмы определяется размером и локализацией аневризмы.
2. Локализация аневризмы. По нашим данным и результатам большинства других исследователей, среди аневризм переднего отдела артериального круга большого мозга наибольшему риску интраоперационного разрыва аневризмы подвержены аневризмы ПСА, а среди аневризм вертебробазилярного бассейна — аневризмы ЗНМА. Частота интраоперационного разрыва аневризмы ПСА достигает 23-40%.
Очевидно, наиболее частое возникновение интраоперационного разрыва аневризмы ПСА обусловлено трудностями диссекции аневризмы, расположенной глубоко в межполушарной щели, вариабельностью расположения шейки и купола аневризмы, особенностями ангиоархитектоники комплекса ПМА-ПСА, увеличивающими гемодинамическую нагрузку на стенки аневризмы. О последнем свидетельствуют следующие факты:
— аневризмы ПСА встречаются наиболее часто (A. Molyneux et al., A. L. Jr. Rhoton, J. Hernesniemi et al.);
— размер разорвавшихся аневризм ПСА меньше аневризмы иной локализации и составляет в среднем 7 мм (J. Hernesniemi et al., Y.G. Jeong et al.);
— риск разрыва аневризмы ПСА вне операции в два раза выше, чем риск разрыва аневризмы другой локализации (J.M. Mira et al., 2006 г.).
3. Уровень артериального давления. G. С. Ferguson было установлено, что пульсовое и среднее АД в полости аневризмы соответствует пульсовому и среднему системному АД. Более высокое АД повышает нагрузку на стенки аневризмы, увеличивая риск ее разрыва. Однако артериальная гипертензия, вероятно, имеет значение при разрывах аневризм лишь определенной конфигурации.
Э.И. Злотником и соавт. при инвазивном измерении давления в полости аневризмы было установлено, что в аневризмах с широкой шейкой оно соответствует системному, а в аневризмах с узкой шейкой давление ниже артериального. При окклюзии ВСА на шее давление внутри аневризмы в среднем снижается на 20-43%, а в аневризме с узкой шейкой пульсовое давление полностью исчезает.
4. Тяжесть состояния больного. Данные различных исследователей о частоте ИОРА в зависимости от тяжести состояния больных расходятся и порой противоречивы.
5. Срок проведения операции от момента кровоизлияния. Операции, проведенные в ранние сроки (1-3-и сутки после субарахноидального кровоизлияния), как показали наши исследования и работы, проведенные другими авторами, наиболее часто осложняются интраоперационным разрывом аневризмы.
В «холодном» периоде (спустя 2-3 недели после субарахноидального кровоизлияния) интраоперационные разрывы аневризмы возникают относительно редко — в 5,4 — 8,3% случаев. Однако нам удалось обнаружить, что к 3-й неделе после субарахноидального кровоизлияния имеется тенденция увеличения частоты интраоперационного разрыва аневризмы. Мы полагаем, что увеличение частоты интраоперационного разрыва аневризмы на 15-21-е сутки после субарахноидального кровоизлияния обусловлено тем, что к этому периоду:
— разрешается ангиоспазм, увеличивается кровоток по несущей аневризму артерии и возрастает трансмуральное давление на стенки аневризмы;
— развиваются арахноидальные спайки, затрудняющие диссекцию аневризмы и увеличивающие риск контактного интраоперационного разрыва аневризмы;
— сохраняется высокий риск разрыва аневризмы ввиду неполной организации тромба в месте первичного ее разрыва.
При проведении операции на 15-21-е сутки после разрыва аневризмы необходимо проводить активную профилактику интраоперационного разрыва аневризмы. Для более достоверного прогнозирования интраоперационного разрыва аневризмы следует учитывать, что разрывы аневризм ВСА встречаются в полтора раза чаще при операциях, проведенных в течение 1—14 суток от момента субарахноидального кровоизлияния, а интраоперационный разрыв аневризмы ПСА превалируют во время вмешательств, выполненных в «холодном» периоде.
Выведение ЦСЖ через поясничный дренаж является методом выбора для уменьшения внутричерепного давления, улучшения церебральной перфузии и постепенной релаксации мозга при проведении операции в течение первых нескольких суток после субарахноидального кровоизлияния. Однако, по данным Е. S. Jr. Connolly и соавт., дренирование ЦСЖ в 0,3% наблюдений становится причиной интраоперационного разрыва аневризмы. Н. Ochiai было доказано, что выведение ЦСЖ из субарахноидального пространства через поясничный дренаж приводит к одновременному снижению как внутричерепного, так и систолического АД. Однако, по всей видимости, при удалении ЦСЖ внутричерепное давление снижается в большей степени, чем системное АД, и трансмуральное давление на стенки аневризмы возрастает.
Хирургическая тактика при интраоперационном разрыве аневризмы определяется тем, на каком этапе возникло кровотечение из аневризмы, интенсивностью кровотечения и состоянием головного мозга. Прогноз выживания при внеконтактных интраоперационных разрывах аневризмы (на этапах наркоза и краниотомии) наименее благоприятный. В экспериментальных исследованиях на животных и работах, основанных на клинических данных, было показано, что в результате кровотечения в полость черепа уже в течение первой минуты наблюдается резкое увеличение ВЧД до уровня диастолического и среднего АД, отмечается снижение ЦПД и ЛМК до 21 и 22% соответственно относительно исходного уровня.
В течение первых минут после субарахноидального кровоизлияния кровоснабжение мозга происходит только в систолическую фазу кровотока (J. D. Miller et al., Н. Nornes, Е. Grote и W. Hassler). В результате развивается отек-набухание мозга, доступ к аневризме становится чрезвычайно сложным и продолжение операции зачастую не имеет смысла ввиду ее чрезвычайной травматичности.
Тем не менее, в ряде наблюдений даже у больных с ранними интраоперационными разрывами аневризмы удается выполнить операцию в полном объеме и добиться хорошего исхода. На наш взгляд, хирургическая тактика при раннем интраоперационном разрыве аневризмы должна определяться состоянием головного мозга. При умеренном отеке мозга и возможности осуществить базальный подход к аневризме операцию следует продолжать в полном объеме. При возникновении выраженного отека-выбухания головного мозга, учитывая неоправданную травматичность операции, клипирование аневризмы следует отложить на 2—3 недели до стабилизации состояния больного, либо выполнить выключение аневризмы из кровотока эндовазальным методом.
