Временное клипирование артерий головного мозга. Показания
Временное клипирование первоначально применяли во время операций на экстракраниальных сегментах сонных и позвоночных артерий. Впервые временное клипирование артерии артериального круга большого мозга выполнил G.Jefferson в 1928 г. во время операции по поводу церебральной аневризмы. В настоящее время для выполнения этой процедуры применяют съемные клипсы с низким давлением браншей, не приводящим к повреждению интимы артерий.
Временное клипирование применяется во время операций по поводу церебральных аневризм в 23-52% случаев. Превентивное ВК, по данным большинства хирургов, позволяет снизить частоту интраоперационных разрывов аневризм в 2,5-7 раз, то есть до 4,2-15%. Летальность после операций с использованием превентивного временного клипирования в 3-5 раз ниже, чем после операций с вынужденным временным клипированием, выполненным на фоне кровотечения из аневризмы.
Некоторые хирурги, учитывая эффективность и относительную безопасность превентивного временного клипирования, рассматривают возможность даже рутинного его применения в хирургии аневризм.
К осложнениям временного клипирования относят:
1) ишемию головного мозга,
2) ангиоспазм и
3) повреждение эндотелия и тромбирование артерии, подвергнутой окклюзии (J. N. Fein et al., И. Ooka et al., К. Sako et al.).
Формирование инфаркта головного мозга при временном клипировании зависит от длительности прекращения кровотока по питающей артерии, уровня остаточного ЛМК в её бассейне и толерантности мозга к гипоксии. Остаточный уровень ЛМК варьирует в зависимости от развитости коллатерального кровообращения, сохранности механизма АМК, срока проведения операции с момента САК, возраста и тяжести состояния больного и развития ангиоспазма.
Длительность временного клипирования артерий является одним из наиболее значимых факторов риска ишемии мозга. Клинические исследования 70—90-х годов XX века, посвященные изучению влияния временного клипирования на развитие церебральной ишемии и определению допустимых пределов продолжительности временного клипирования, носили эмпирический характер. J. Suzuki и соавт. удалось достичь хороших результатов лечения у больных, которым во время операций выполняли временное клипирование длительностью до 60—80 минут.
Хирургические вмешательства были выполнены в условиях гипотермии и фармакологической защиты мозга. Большинство публикаций того времени свидетельствуют об относительной безопасности временного клипирования продолжительностью только до 15—20 минут и значительном увеличении частоты послеоперационных ишемических осложнений и летальных исходов у больных, перенесших временное клипирование длительностью 20 мин и более. М. Akyuz и соавт. (2005 г.) показали, что у больных, перенесших временное клипирование ПМА длительностью 9 мин и более, после операции возникают стойкие когнитивные нарушения.
В своих наблюдениях мы отмечали ухудшение исходов у больных при превышении продолжительности временного клипирования 20-минутного порога. У больных, перенесших во время операции постоянное временное клипирование свыше 20 мин, в 60% наблюдений были летальные исходы.
Выполнение временного клипирования под контролем ЭКоГ, ДВП, ССВП и ptiО2 показало, что переносимость окклюзии артерии индивидуальна у каждого больного и варьирует в зависимости от перечисленных выше факторов — возраста, тяжести состояния, адекватности коллатерального кровообращения и т.д. Проведение операций с использованием интраоперационного нейромониторинга позволяет у некоторых больных выполнять длительное временное клипирование — до 70 мин — без ишемических осложнений.
Скорость формирования локальной ишемии мозга в условиях временного клипирования питающей артерии зависит от уровня остаточного ЛМК, который определяется уровнем коллатерального кровообращения. Коллатеральное кровообращение зависит от АД, места наложения временного клипса и состояния коллатеральных сосудов. При окклюзии ВСА наружная сонная артерия берет на себя до 30% мозгового кровотока.
Коллатеральное кровообращение в артериях артериального кровообращения большого мозга варьирует. Г. А. Асатуряном было установлено, что максимальное снижение ЛМК регистрируется при временном клипировании СМА — до 14 мл/100 г вещества мозга в минуту, при временном клипировании ВСА ЛМК снижается до 18 мл/100 г вещества мозга в минуту, при временном клипировании ПМА — до 39 мл/100 г вещества мозга в минуту. Однако лакунарные инфаркты мозга после операций с применением временного клипирования, по данным КТ, выполненной после операции, чаще регистрируют в бассейнах БА и СМА в зонах кровоснабжения отходящих от них перфорирующих ветвей — в базальных ганглиях и таламусе.
Поддержание коллатерального кровообращения на адекватном уровне обеспечивается механизмом ауторегуляции мозгового кровотока (АМК). Под ауторегуляцией мозгового кровотока, впервые описанной А. Остроумовым (1876 г.) и детально изученной Bayliss (1902 г., 1923 г.), понимают поддержание перфузии мозга на постоянном уровне при изменении уровня АД в пределах от 60 до 180 мм рт. ст. Время АМК в норме составляет 20—30 сек. В основе АМК лежит изменение диаметра мелких пиальных сосудов в ответ на изменение уровня АД: при снижении перфузионного давления происходит их расширение, при повышении — сужение.
Во всех случаях нарушения ауторегуляции мозгового кровотока становится напрямую зависимой от системного АД, а коллатеральное кровообращение в бассейне окклюзированной артерии неэффективно.
Ауторегуляция мозгового кровотока, по данным М. Cossu и соавт. (1999 г.), сохранена в первые 2 суток после эпизода САК. В последующем ауторегуляция мозгового кровотока нарушается, о чем свидетельствует снижение реактивности церебральных сосудов малого и среднего калибров в ответ на пробу с гиперкапнией. Таким образом, проведение операций спустя 48 часов после САК с использованием временного клипирования сопряжено с высоким риском церебральной ишемии.
В нашей серии наблюдений толерантность к временному клипированию была снижена в течение 1 — 7 суток после субарахноидального кровоизлияния. Летальность у больных, оперированных в эти сроки без временного клипирования, составила 0%, а у оперированных с временным клипированием — 25,9%. О худших исходах после операций с применением временного клипирования, проведенных на 4-10-е сутки острого периода субарахноидального кровоизлияния, сообщают С. S. Ogilvy и соавт.. D. Samson и соавт. показали, что применение временного клипирования во время оперативного вмешательства в остром периоде субарахноидального кровоизлияния чаще, чем в «холодном» периоде, приводит к развитию локальной ИГМ. У больных же в остром периоде САК скорость ауторегуляции мозгового кровотока (АМК) коррелирует с: 1) тяжестью состояния больного, 2) уровнем внутричерепного давления и 3) выраженностью церебрального ангиоспазма.
D. Samson и соавт. и Е. Samaha и соавт. не обнаружили ухудшения исходов у больных, которым временное клипирование выполняли на фоне ангиоспазма. В.В. Лебедевым и соавт. было показано, что выполнение временного клипирования у больных с ангиоспазмом приводит к увеличению послеоперационной летальности. В последнем исследовании, проведенном в нашей клинике, было установлено, что выполнение временного клипирования у больных с ангиоспазмом сопровождается возрастанием количества смертельных исходов с 4,6 до 9,5%.
Данная закономерность, на наш взгляд, связана с морфологическими изменениями стенки сосудов, происходящими после субарахноидального кровоизлияния. Ангиоспазм, или констриктивно-стенотическая ангиопатия, включает в себя такие процессы, как повреждение эндотелия, гладкомышечных клеток, нарушение микроциркуляции и образование внутрисосудистых тромбов. Установлено, что на 11—24-е сутки после субарахноидального кровоизлияния в суженном просвете артерии выявляются пристеночные тромбы с признаками их лизиса, имеется умеренно выраженный отек интимы. В условиях выраженной ангиопатии наложение клипсы на сосуд может усугублять локальный ангиоспазм и церебральную ишемию даже после удаления съемного клипса.
Возраст больных старше 60-70 лет рассматривают как фактор риска ишемических осложнений при выполнении временного клипирования. Поэтому у пожилых больных следует выполнять диссекцию аневризмы на фоне превентивного временного клипирования с большой осторожностью.
Риск ишемических осложнений повышен у больных с ишемией мозга в стадии суб- и декомпенсации (III-V степени по шкале Hunt-Hess), у которых наиболее часто обнаруживается церебральный ангиоспазм и нарушение ауторегуляции мозгового кровотока. У больных с тяжестью состояния III-V степени по Hunt-Hess отмечают ухудшение исходов после временного клипирования, особенно при выполнении ВК на фоне артериальной гипотензии (Г. А. Асатурян и соавт.). Однако у больных, находящихся в тяжелом состоянии, риск НОРА также высок. На наш взгляд, у этих пациентов при затрудненном выделении аневризмы необходимо использовать превентивное временное клипирование, но по дробной методике с короткими интервалами окклюзии артерии.
