Лечение интраоперационного разрыва аневризмы головного мозга. Исходы
Для остановки кровотечения при интраоперационном разрыве аневризме могут быть использованы прямые и непрямые методы гемостаза. К прямым методам гемостаза относят клипирование аневризмы, закрытие дефекта её стенки при помощи биполярной коагуляции и тампонирование дефекта кусочком марли или фрагментом мышцы, к непрямым методам — глубокую артериальную гипотензию, временное клипирование (ВК) несущего аневризму сосуда и метод внутрисосудистой баллон-окклюзии и аспирации крови.
Выбор метода гемостаза осуществляется в зависимости от времени возникновения кровотечения и его интенсивности. При возникновении внеконтактных интраоперационных разрывов аневризмы на ранних этапах операции можно прибегнуть к двум основным методам — сдавлению общей или внутренней сонной артерии на шее и к индуцированной артериальной гипотензии.
В последние годы в качестве ассистирующей методики нашел свое место метод эндовазальной окклюзии церебральных сосудов, при помощи которого в случае интраоперационных разрывов аневризмы удается контролировать кровотечение. Однако данный метод доступен только в клиниках, имеющих соответствующее оснащение.
При кровотечениях, возникающих на основных этапах операции и имеющих небольшую интенсивность, следует отдавать предпочтение прямым методам гемостаза. При невозможности остановить кровотечение прибегают к методам, снижающим локальное АД (в бассейне несущей аневризму артерии) — временное клипирование несущей артерии и внутрисосудистой баллон-окклюзии. При сильном кровотечении, остановить которое не удается перечисленными способами, средства гемостаза могут быть дополнены индуцированной артериальной гипотензией.
При распространении дефекта стенки аневризмы на стенку несущего её сосуда выполняют треппинг (наложение постоянного клипса на несущую аневризму артерию) или производят пластику образовавшегося дефекта стенки сосуда. Учитывая тяжелые ишемические осложнения треппинга, его выполняют при невозможности остановить кровотечение всеми перечисленными выше способами.
Исходы после интраоперационного разрыва аневризмы
Большинство исследований, и в том числе наше, свидетельствуют о том, что интраоперационный разрыв аневризмы приводит к ухудшению исходов операций и увеличению летальности в 1,5—3 раза. Наиболее частая причина смерти после интраоперационного разрыва аневризмы — ишемическое размягчение вещества головного мозга. В наших наблюдениях летальность у больных, перенесших интраоперационный разрыв аневризмы, возрастала по сравнению с контрольной группой в 2,4 раза - с 7,1 до 17,0%.
Исходы после операций с интраоперационным разрывом аневризмы зависят от того, на каком этапе возник разрыв аневризмы, и интенсивности кровотечения. Прогноз выживания больных после интраоперационного разрыва аневризмы на этапах выделения и клипирования аневризмы в целом благоприятный. Кровь из полости аневризмы попадает во вскрытое субарахноидальное пространство, кровотечение не приводит к формированию внутримозговой или внутрижелу-дочковой гематомы и повышению ВЧД.
Результаты операции преимущественно зависят от деликатности манипуляций хирурга и точности клипирования аневризмы (без стеноза несущей и компрессии перфорирующих артерий). Напротив, прогноз выживания больных неблагоприятный при интраоперационном разрыве аневризмы, происходящих на начальных этапах операции — во время вводного наркоза, и краниотомии, когда кровотечение приводит к быстрому — в течение первых минут — увеличению ВЧД до уровня диастолического АД, нарушению перфузии мозга, АМК, и развитию глубокой церебральной ишемии (J.D. Miller et al., Н. Nornes, Е. Grote и W. Hassler.).
Профилактика интраоперационного разрыва аневризмы осуществляется анестезиологическими и хирургическими методами, предотвращающими увеличение трансмурального давления на стенки аневризмы и растяжения стенок аневризмы во время арахноидального подхода к ней.
Профилактика подъема давления в полости аневризмы обеспечивается укладкой больного и адекватным обезболиванием на этапах вводного наркоза. Давление в полости аневризмы в положении лежа выше, чем в положении полулежа или сидя. Приподнятое положение головы больного во время операции позволяет снизить среднее давление в аневризме на 10% (G. G. Ferguson). Снижению риска внеконтактных интраоперационных разрывов аневризм во время вводного наркоза способствует применение комбинации препаратов, подавляющих прессорную реакцию больного и быструю миорелаксацию с минимальным подъемом АД (А. Ю. Лубнин и соавт.).
Уменьшению риска контактного разрыва аневризмы способствуют:
1) выбор хирургического доступа с учетом локализации аневризмы и направления ее купола (в том числе применение контралатеральных доступов, обеспечивающих подход к аневризме без контакта с ее куполом);
2) выполнение максимально низкой краниотомии, позволяющей произвести арахноидальный доступ с минимальной ретракцией мозга, не приводящей к растяжению купола аневризмы;
3) удаление сгустков крови в области купола аневризмы только после клипирования её шейки;
4) проведение препаровки и клипирования аневризмы на фоне временной окклюзии несущей ее артерии или артериальной гипотензии.
Индуцированная артериальная гипотензия применяется как мера профилактики интраоперационного разрыва аневризмы и как метод непрямого гемостаза. Для более безопасного выделения аневризмы применяют умеренную и глубокую артериальную гипотензию. Р. Уайт и соавт. перед наложением клипсы на шейку аневризмы снижали среднее артериальное давление до 40—55 мм рт. ст. Другие хирурги и анестезиологи ограничиваются снижением систолического АД на наиболее ответственном этапе операции только до 80—90 мм рт. ст. (S. Inomata et al., Н. S. Chang et al.).
S. L. Giannotta и соавт. и Н. S.Chang и соавт. показали, что при проведении хирургических вмешательств в условиях артериальной гипотензии удается снизить частоту интраоперационного разрыва аневризмы в 1,5 — 2 раза по сравнению с контрольной группой больных без применения превентивного ВК. Однако артериальная гипотензия является фактором риска ишемических осложнений, что ограничивает её рутинное применение. Из-за риска ишемических осложнений и ангиоспазма в нашей клинике индуцированная артериальная гипотензия не применяется.
На наш взгляд, более безопасным, простым и эффективным методом профилактики интраоперационного разрыва аневримы является превентивное временное клипирование. Превентивное временное клипирование приводит к уменьшению размера аневризмы и напряжения её стенок вследствие снижения локального пульсового АД и АД.
Купол аневризмы становится более пластичным, его можно смещать в стороны и, таким образом, в расширенном пространстве диссекция шейки аневризмы и удаление атеросклеротических бляшек и тромбов из ее пришеечной части и купола осуществляются с меньшими техническими трудностями, при лучшей визуализации и меньшем риске интраоперационного разрыва аневримы. Частота интраоперационного разрыва аневримы при применении превентивного временного клипирования, по сводным данным различных исследователей, снижается в 2,5 — 7 раз, а при возникновении интраоперационного разрыва аневримы кровотечение имеет умеренную интенсивность и легче контролируется. По нашим данным, превентивное временное клипирование позволяет уменьшить частоту интраоперационного разрыва аневримы в 4,1 раза.
Эффективность временного клипирования практически не различается в зависимости от локализации аневризмы. Однако при выполнении временного клипирования, как и в условиях артериальной гипотензии, имеется потенциальная опасность ишемии головного мозга в бассейне соответствующей артерии.
