Кровотечение при операции на аневризме головного мозга. Интраоперационный разрыв
Кровотечение на основном этапе операции в подавляющем большинстве наблюдений происходит из аневризмы и значительно реже бывает вызвано повреждением магистральных и перфорирующих артерий.
Интраоперационный разрыв аневризмы (ИОРА) возникает с частотой 5,6—35%. Интраоперационный разрыв аневризмы могут происходить на всех этапах операции, предшествующих выключению аневризмы из кровотока: во время вводного наркоза и интубации трахеи, краниотомии, вскрытия твердой мозговой оболочки, арахноидального доступа к аневризме, выделения несущей аневризму артерии и во время клипирования аневризмы.
По механизму возникновения выделяют внеконтактные и контактные интраоперационные разрывы аневризмы. Внеконтактными являются интраоперационные разрывы аневризмы, происходящие на ранних этапах операции, когда исключено механическое воздействие на купол аневризмы.
Внеконтактные интраоперационные разрывы аневризмы составляют 2,5—9% от общего количества интраоперационных разрывов аневризм. Внеконтактные интраоперационные разрывы аневризмы возникают при перекладывании больного на операционный стол, проведении вводного наркоза, интубации трахеи, при разрезе кожи, трепанации и вскрытии твердой мозговой оболочки, при выведении ЦСЖ по поясничному или вентрикулярному дренажу.
К. Houkin и соавт. также выделяют понятие ранних интраоперационных разрывов аневризмы, происходящих до полного выделения аневризмы и несущего аневризму сосуда, когда невозможно адекватно контролировать кровотечение.
Ключевым звеном патогенеза внеконтактного разрыва аневризмы в большинстве случаев является увеличение трансмурального давления на стенки аневризмы, обусловленное подъемом АД, либо снижением давления в субарахноидальном пространстве. Подъем АД может быть следствием прессорной реакции в ответ на болевую афферентацию при недостаточном обезболивании во время интубации трахеи, разрезе кожи и твердой мозговой оболочки.
Уменьшение давления в субарахноидальном пространстве возникает при аспирации сгустков крови и ЦСЖ из арахноидальных цистерн, выведении ЦСЖ через поясничный и вентрикулярный дренаж. Первый признак развития внеконтактного интраоперационного разрыва аневризмы — спонтанный, ничем, казалось бы, не вызванный подъем АД, который через 15-20 минут сменяется артериальной гипотензией (АГ).
Контактные интраоперационные разрывы аневризмы происходят в 91-94% наблюдений. Контактные интраоперационные разрывы аневризмы в большинстве случаев являются следствием механического воздействия на стенку аневризмы — ее растяжения и разрыва во время ретракции мозга шпателями, повреждения инструментами при тупой диссекции и разреза купола — при острой арахноидальной диссекции, раздавливания браншами клипса при клипировании аневризмы.
Следует отметить, что прорезывание шейки аневризмы клипсом в подавляющем большинстве случаев происходит либо при атеросклеротическом поражении пришеечной части аневризмы, либо при неполностью выделенной шейке многокамерной аневризмы. Контактные интраоперационные разрывы аневризмы также могут происходить при попытке коагуляции аневризмы и возникать в результате отделения тромба от места первоначального разрыва аневризмы во время арахноидальной диссекции и аспирации внутримозговой гематомы.
Для анализа интраоперационных осложнений нами была выделена группа из 301 больного, оперированных одним нейрохирургом. Интраоперационные разрывы аневризмы были зафиксированы у 47 (15,6%) больных. Контактные интраоперационные разрывы аневризмы произошли у 46 из 47 пациентов — в 98% наблюдений: во время начальной арахноидальной диссекции — в 7%, во время выделения несущей аневризму артерии — в 7%, при выделении и клипировании аневризмы — в 63 и 24% случаев соответственно.
По сводным данным других авторов, интраоперационные разрывы аневризмы возникают наиболее часто при арахноидальной диссекции — в 48—81% и реже — при клипировании аневризмы — в 18—45%, при аспирации внутримозговой гематомы — в 3% и при манипуляциях шпателями — в 3% случаев.
