Применение эндоскопии при аневризмах сосудов головного мозга. Перспективы нейэроэндоскопии
В настоящее время выделяют 3 направления в нейроэндоскопии: оперативную эндонейрохирургию, микронейрохирургию под эндоскопическим контролем и микронейрохирургию с эндоскопической ассистенцией. Последние 2 вида эндоскопии объединяют в понятие диагностической эндоскопии. Оперативная эндонейрохирургия предполагает выполнение хирургического вмешательства исключительно при помощи эндоскопа и специального эндоскопического инструментария; все хирургические манипуляции производят через рабочие каналы эндоскопа.
Микрохирургия под эндоскопическим контролем представляет собой хирургическое вмешательство, которое хирург выполняет при помощи традиционного микроинструментария, однако все манипуляции осуществляются им под контролем эндоскопа (вместо микроскопа). Микрохирургические операции с эндоскопической ассистенцией, как следует из названия, производятся с использованием традиционных микрохирургических инструментов и микроскопа, однако при необходимости дополнительной визуализации зоны интереса применяют (видео) эндоскопическую ассистенцию — осмотр анатомических структур через эндоскоп.
Операции по поводу аневризм сосудов головного мозга могут производиться с эндоскопической ассистенцией и под эндоскопическим контролем. Микрохирургия аневризм сосудов головного мозга под эндоскопическим контролем получила название «хирургии через замочную скважину» — "keyhole surgery".
Основным преимуществом «хирургии через замочную скважину» является небольшая травматичность операции по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами, которая достигается благодаря уменьшению размера краниотомии, уменьшению ретракции мозга во время арахноидального подхода, выделения и клипирования аневризмы, и уменьшению вероятности повреждения перфорирующих артерий. Однако keyhole-операции, на наш взгляд и по мнению других авторов, малоперспективны у больных с массивным субарахноидальным кровоизлиянием и с тяжестью состояния III-V степени по шкале Н-Н. У этих больных, особенно при наличии внутримозговой гематомы, необходимо выполнять открытое хирургическое вмешательство с санацией базальных цистерн, с удалением внутримозговой гематомы и, нередко — с дренированием желудочков мозга. Во время операций у больных в тяжелом состоянии может быть применена эндоскопическая ассистенция.
Применение эндоскопических методов в хирургии аневризм сосудов головного мозга обусловлено, с одной стороны, ными нервами и наклоненными отростками клиновидной кости (аневризмы сосудов головного мозга передне-медиальной поверхности офтальмического, задненижней поверхности офтальмического, коммуникантного и хориоидального сегментов внутренней сонной артерии, аневризмы сосудов головного мозга развилки базиллярной артерии при ее высоком или низком расположении относительно спинки турецкого седла, аневризмы передней соединительной артерии с верхним или верхнезадним направлением купола).
При выделении и клипировании аневризмы передней соединительной артерии, ВСА и БА нередко оказываются малодоступными осмотру через микроскоп, помимо аневризмы головного мозга, перфорирующие артерии, кровоснабжающие функционально важные отделы мозга. От коммуникантного и хориоидального сегментов ВСА отходят ЗСА, ПВА и перфорирующие артерии — от 1 до 3 перфорирующих артерий в коммуникантном сегменте и от 1 до 9 — в хориоидальном.
Перфорирующие артерии также берут начало от ЗСА — в количестве 4-14 и часто оказываются подпаянными к куполу аневризм сосудов головного мозга. При высоком или низком расположении развилки БА относительно спинки турецкого седла аневризм плохо визуализируется. Помимо аневризм, вне поля зрения остаются таламоперфорирующие артерии. Они отходят в количестве 1-14 от Р1-сегментов ЗМА, наиболее проксимальные ветви — на расстоянии 2,2 мм (от 0 до 6 мм) от развилки БА.
Случайное повреждение перечисленных перфорирующих артерий может приводить к грубым неврологическим расстройствам. Использование эндоскопа для осмотра структур основания мозга позволяет получить изображение при лучшем освещении зоны интереса, при более высоком увеличении и, благодаря высокой мобильности наконечника тубуса эндоскопа, — осматривать сосуды артериального кровообращения большого мозга и их ветви под разными углами зрения.
У больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, для адекватной профилактики повторного кровоизлияния необходимо выключение из кровотока всех имеющихся аневризм артерий артериального кровообращения большого мозга. Однако по данным методов дооперационной диагностики (ЦАТ, КТ и МРТ) могут быть выявлены не все аневризмы. Частота диагностики множественных аневризм составляет по данным ЦАТ 12,9%, по данным аутопсии — 22,7%.
Поэтому у больных, оперированных по поводу аневризм и находящихся в компенсированном состоянии, следует стремиться к проведению максимально допустимой ревизии сосудов артериального круга большого мозга для исключения сопутствующих аневризм.
У пациентов с множественными аневризмами приоритетным является клипирование разорвавшейся аневризмы. Встречаются больные, у которых по данным КТ и ЦАГ не удается определить, какая из множественных аневризм разорвалась. Выбор хирургической тактики усложняется, когда множественные аневризм расположены в разных полушариях мозга или имеется сочетание аневризм каротидного и вертебрального бассейна. Артериальные аневризмы в таком сочетании не всегда могут быть клипированы из одного хирургического доступа, и больному могут понадобиться фактически два оперативных вмешательства.
Из контралатеральной птериональной краниотомии осмотру через микроскоп оказываются недоступными аневризмы развилки СМА — в 40% наблюдений, аневризм офтальмического, коммуникантного и хориоидального сегментов ВСА — в 13-30% случаев. Таким образом, у больных с множественными аневризмами, расположенными в разных полушариях мозга, для успешного проведения одномоментного выключения из кровотока всех аневризм может понадобиться эндоскопическая ассистенция как метод дополнительной визуализации.
Наконец, после наложения клипса на шейку аневризм методом контроля качества клипирования является перфорация купола аневризмы или допплерографическое исследование кровотока в полости аневризмы. В случае неполного клипирования шейки аневризмы это сопряжено с риском кровотечения. Эндоскопический контроль клипирования аневризмы подкупает большей безопасностью. Перфорация купола аневризмы после эндоскопической ревизии более безопасна.
Y. Takaishi и соавт. (2002 г.) на секционном материале установили, что из птериональной краниотомии эндоскопическому осмотру доступны гипоталамус, дно III желудочка, хиазма, большинство артерий артериального круга большого мозга и кавернозный синус. При введении эндоскопа через ретрокаротидный промежуток можно подробно осмотреть заднюю поверхность ВСА, ЗСА и ПВА. При изменении направления эндоскопа в сторону ЗЧЯ хорошо доступны осмотру низко расположенная бифуркация и ствол БА, ЗМА, ВМА, III, VII и VIII черепные нервы. Авторы считают птериональный доступ наиболее удобным для проведения эндоскопа и осмотра ЗСА и ПВА, закрытых стволом ВСА и куполом аневризмы.
J. G. Frazee и J. R. Dusick (2008 г.) полагают, что клипирование аневризмы артериального круга большого мозга из мини-доступов под эндоскопическим контролем может быть успешно выполнено при локализации аневризм в бассейнах ПСА, ЗСА, и в области развилки ВСА, однако при аневризмах СМА проведение подобных хирургических вмешательств неоправданно.
Во время собственных операций мы убедились, что при применении эндоскопов с телескопами с углом зрения 30° и 70° осмотру становятся доступны аневризмы нижней поверхности офтальмического, коммуникантного и хориоидального сегментов ВСА, ПСА с верхним направлением купола, развилки БА, расположенной высоко относительно спинки турецкого седла. Помимо этого, видеоэндоскопическая ассистенция позволяет улучшить качество визуализации аневризмы, расположенных в контралатеральном полушарии мозга, в частности, аневризмы офтальмического сегмента ВСА и контралатеральной СМА. Для проведения видеоэндоскопической ассистенции в контралатеральной хирургии аневризм наиболее удобными являются эндоскопы с углами зрения 0° и 30°.
