• Нарушение чувствительности носит типичный корешковый характер. Теоретически при этом возможно изолированное поражение одного заднего корешка или зоны вхождения заднего корешка в спинной мозг, но оно наблюдается значительно реже, чем поражение смешанного спинномозгового нерва, при котором расстройство двигательной функции определить невозможно (например, грудной корешок).
• Нарушение чувствительности охватывает несколько спинномозговых корешков — возникает подозрение на полирадикулопатию или хронический менингит.

• Область нарушений чувствительности не соответствует зоне иннервации чувствительного периферического нерва (и не сопровождается двигательным расстройством).
- Среди расстройств, в основе которых лежат органические причины, следует упомянуть нарушения чувствительности на относительно большом участке половины тела, возникающие внезапно, а также ниже в данной главе. Изолированное расстройство чувствительности на кисти и в периоральной области описано при поражении дорсолатеральных отделов покрышки моста. Ограниченные областью кисти, нередко двусторонние нарушения чувствительности наблюдаются при миелопатии на фоне шейного спондилеза.

- Если органические причины исключены, возникает подозрение на психогенное нарушение чувствительности, как правило, в рамках истерического конверсионного синдрома. Для психогенного расстройства характерно поражение чувствительности всех типов. Реже пациенты жалуются на изолированное нарушение болевой чувствительности (психогенная аналгезия). Подозрение на неорганическую природу заболевания возникает в случае:

- если границы нарушений чувствительности невозможно объяснить с точки зрения анатомии; особенно часто область нарушений носит кольцевидный характер или охватывает всю конечность;

- если отсутствуют объективные неврологические нарушения, например, мышечного тонуса, рефлексов или трофические расстройства кожных покровов или мышц.

- Доказательством психогенной природы заболевания служит противоречие между результатами проводимых функциональных проб и жалобами больного, а также несоответствие выявляемых нарушений анатомическим и физиологическим закономерностям. В целом диагностика основана на тех же принципах, что и при психогенных двигательных нарушениях, например:

- Пациента просят закрыть глаза и исследуют тактильную чувствительность на различных участках тела. При прикосновении в области, где до этого предъявлялось полное отсутствие чувствительности, пациент заявляет, что «ничего не чувствует». Разумеется, прикосновения не должны быть ритмичными или сопровождаться вопросами врача. При этом следует также проводить «обманные» пробы -не прикасаться.

- У пациентов с более высоким уровнем образования аналогичные результаты можно получить, делая вид, что проводятся исследования температурной чувствительности, вибрационного чувства или тест на распознавание цифр. При этом пациент дает неправильные ответы, что как раз свидетельствует о сохранности тактильной чувствительности. Обшие принципы те же, что описаны выше.

- Целенаправленное ощупывание предмета с закрытыми глазами (даже если пациент при этом отказывается называть его) или расстегивание пуговиц и развязывание шнурков без контроля зрения на фоне предъявляемого полного отсутствия чувствительности в пальцах нельзя объяснить органическими причинами. Это явление следует отличать от астереогнозии, при которой пациент также ощупывает предмет и не узнает его, но тактильная чувствительность при этом сохранена, что часто ошибочно расценивается как психогенное расстройство.

- При повторных исследованиях области тотального отсутствия чувствительности, которая сначала предъявлялась пациентом как строго ограниченная, ее границы оказываются очень вариабельными. Делая соответствующие заметки на коже, исследователь может видеть, как на участках кожи, на которых ранее предъявлялась полная анестезия, в другой момент времени тактильная чувствительность оказывалась нормальной.

- Последний феномен особенно четко можно увидеть, если при исследовании сдвинуть кожу в сторону, например в случае психогенной гемианестезии, когда пациент определяет «середину тела» по структурам скелета.

- При гемианестезии или односторонней анестезии в руке топографические представления пациента можно легко «спутать» с помощью определенных «уловок», например скрещивания пальцев рук за спиной.

- Если при подозрении на психогенный характер расстройства предъявляется изолированное нарушение болевой чувствительности на фоне сохранной тактильной, форсировать болевое раздражение неоправданно и неэтично. В таких случаях рекомендуется многократно исследовать температурную чувствительность и топографическую локализацию нарушений; адекватная оценка результатов помогает найти правильное решение.

Нарушение чувствительности сопровождается другими неврологическими симптомами:
• Дистальная симметричная гипестезия на конечностях в рамках полиневропатии уже упоминалась при описании парестезии.
• Глобальное нарушение чувствительности на половине тела всегда сопровождается другими, иногда дискретными, гемисимптомами, в том числе очаговыми неврологическими расстройствами. Это характерно для поражения контрагатеральной теменной доли или ее афферентных путей в задней ножке внутренней капсулы. Этиологическими факторами в большинстве случаев служит сосудистый инсульт в ветвях средней мозговой артерии или объемный процесс.
• При поражении спинномозговых корешков на первом плане стоит в большинстве случаев болевой синдром и/или двигательное расстройство и очень редко — нарушение чувствительности.
• Поражение смешанного периферического нерва вызывает преимущественно нарушения в двигательной сфере. Но встречаются и исключения:

Поражение дистальных отделов срединного нерва в области лучезапястного сустава (например, при синдроме запястного канала) вызывает функционально незначимый парез отдельных мышц возвышенности большого пальца, но при этом — значительно выраженное нарушение чувствительности в первых трех пальцах. Необходим дифференциальный диагноз с поражением корешка С6.

То же самое касается и поражения большеберцового нерва кзади от внутренней лодыжки, например, в рамках туннельного синдрома тарзального канала. Если болевой синдром не стоит на первом плане, выявляется значительно выраженное нарушение чувствительности на подошве (в зоне иннервации внутреннего и наружного подошвенных нервов), а сопутствующее двигательное расстройство, не имеющее функционального значения, следует выявлять при целенаправленном осмотре (нарушение способности разводить пальцы в стороны и отводить большой палец).

- Вернуться в оглавление раздела "Неврология."