Патологическое восприятие тактильных раздражений. Патологические ощущения в теле.
Нормальное восприятие тактильных раздражений на половине тела может быть нарушено. В основе этого явления лежит поражение центральных структур:
• При синдроме игнорирования половины пространства пациент может «не замечать» прикосновений к пораженной половине тела. При изолированном тактильном раздражении пораженных конечностей они воспринимаются пациентом, однако при одновременном прикосновении к аналогичным точкам на обеих сторонах на пораженной стороне он их не ощущает. Это служит признаком поражения теменной доли и, как правило, сопровождается другими признаками синдрома игнорирования (зрительное игнорирование).
• При астереогнозии тактильная чувствительность руки сохранена, но при ощупывании предмета с закрытыми глазами пациент не может его идентифицировать. В основе этого нарушения в большинстве случаев лежит поражение теменной доли противоположного полушария (см. главы 1 и 9). Однако нарушение функции шейного отдела спинного мозга также может вызывать астереогноз.
• При аллохории раздражение какого-либо участка кожи постоянно ощущается не только в этой точке, но и на симметричном участке на противоположной половине тела или на той же, но в удалении от места раздражения. Этот феномен был описан при спинной сухотке, но иногда наблюдается и у здоровых лиц. В последнем случае он не имеет клинического значения.
Патологические ощущения в какой-либо части тела
Подобные явления могут быть обусловлены очаговым поражением таламуса или спиноталамических путей. Парестезии при этом не имеют четких границ и носят в большинстве случаев жгучий характер. Особенно характерны парестезии кисти и угла рта (хейрооральный синдром) при поражении теменной доли, таламуса или развиваюшиеся остро при кровоизлиянии в заднебоковые отделы покрышки моста. Они могут быть и двусторонними при кровоизлиянии в области медиальной петли.
Ишемическое поражение области коркового представительства чувствительности или таламокорковых афферентных путей может вызывать длительно сохраняющиеся парестезии в ограниченных регионах тела, особенно часто в области лица или кисти. Они развиваются как при транзиторных ишемических атаках, так и при ассоциированной мигрени (в том числе и без головной боли, «мигрень без головной боли»).
Эти феномены следует отличать от гораздо более кратковременных приступов фокальной сенсорной эпилепсии, которые появляются в виде сенсорных джексоновских припадков с быстрым распространением парестезии на другие части тела.
Более частой причиной подобных локализованных парестезии служит поражение периферических чувствительных аксонов или спинальных ганглиев. Нам достаточно трудно было определить, какие из этих ощущений должны быть описаны в данной главе и какие (в качестве болевых синдромов). Можно предложить следующую классификацию, основанную на локализации поражений:
• В области лица невропатия тройничного нерва может быть признаком локального поражения области ядер или корешков тройничного нерва, а также системных заболеваний, таких как саркоидоз или системный склероз. Симметричные парестезии мышц лица возможны при поражении шейных межпозвонковых дисков, отравлении растворителями и при базилярной мигрени.
• Жгучие парестезии в конечностях, прежде всего в кистях и стопах, наблюдаются при многих полиневропатиях. Кроме того, они наблюдаются при упоминавшейся выше диффузной ангиокератоме Фабри (церамидтригексозидоз). При этом заболевании, наследуемом по Х-сцепленному типу, отсутствует лизосомальный фермент альфа-галактозидаза А. Вызванное этим накопление гликосфинголипидов в клетках различных органов становится уже в первые два десятилетия жизни причиной мучительных приступов боли в конечностях (наряду с диффузной постоянной болью и другими симптомами: нарушением секреции потовых желез, коликами в животе, сердечными аритмиями и кардиомиопатией).
Основным диагностическим признаком служат ангиокератомы от темно-красного до коричнево-голубоватого цвета в области пупка, коленей и особенно лобка. Для обеих групп заболеваний характерно нарастание симптомов в жару, при спинной сухотке наблюдается похолодание и онемение, а также парестезии, особенно в стопах.
• Прогрессирующие нарушения чувствительности, чаше всего тактильной, в кистях характерны для сенсорной невропатии, миелопатии при шейном спондилезе или для двустороннего синдрома запястного канала.
• Дизестезии в строго ограниченных участках кожи наблюдаются при постоянном раздражении ветвей нервов, несущих чувствительные волокна. Особенно характерны эти ощущения для парестетической хейралгии по лучевому краю большого пальца, например при постоянном сдавлении ножницами. Парестезии в области мизинца и полоктевому краю предплечья появляются при хроническом сдавлении локтевого нерва, например, когда человек опирается на локти, при «вывихе» нерва из его ложа или при патологических процессах в периневральном пространстве.
На туловище парестезии могут возникать вследствие хронической компрессии чувствительных кожных ветвей при их прохождении через фасции. В области брюшной стенки могут быть сдавлены передние ветви нижних грудных спинномозговых нервов.
Отдельный синдром представляет собой парестетическая ноталгия, при которой хроническое сдавление сенсорных задних ветвей спинномозговых нервов вызывает болезненные парестезии в участке кожи размером с ладонь в районе медиального края лопатки. При этом определяются и объективные нарушения чувствительности. Подобные парестезии на определенных участках кожи наблюдаются и в нижних конечностях. Например, парестетическая мералгия представляет собой синдром ущемления наружного кожного нерва бедра в паховой связке (жгучие парестезии и нарушение чувствительности на передненаружной поверхности бедра, которые уменьшаются при сгибании бедра).
Болезненные ощущения в зонах Геда наблюдаются при заболеваниях внутренних органов. Они представляют собой важный диагностический критерий в общей терапии. Отраженная боль носит обычно тупой характер, ее локализацию трудно точно определить.
Иногда при головной боли наблюдается неприятное ощущение «прострела» от затылка в спину, вдоль позвоночника, а также в ноги и/или руки. Этот признак, обозначаемый как феномен Лермитта, был описан выше.
