Гемипарез на фоне предшествующих симптомов. Предшествующие симптомы гемипареза.
Гемипарез может развиваться остро или очень быстро у пациентов, у которых наблюдались ранее какие-либо симптомы или аномалии развития. Эпилептические припадки в анамнезе. Гемипарез может при этом развиваться:
• в форме постиктального гемипареза после фокального моторного припадка (паралич Тодда) — необходим тщательный сбор анамнеза: прикусывания языка или непроизвольного мочеиспускания обычно не выявляют, так как не происходит генерализации припадка; иногда необходима ЭЭГ;
• в качестве проявления патологического процесса, который до сих пор характеризовался исключительно эпилептическими припадками, но стал причиной очаговых неврологических симптомов (например, опухоль или абсцесс мозга, или артериовенозная аневризма, ставшая причиной кровоизлияния);
• если у пациента наряду с эпилептическими припадками наблюдается септический процесс (в области головы), заболевание, способствующее тромбозам, или речь идет о женщине в послеродовом периоде, это вызывает подозрение на тромбоз мозговой вены или синуса.
Головная боль в анамнезе. Длительность анамнеза и форма головной боли позволяет делать следующие выводы:
• Рецидивирующая в течение многих лет мигренозная головная боль свидетельствует в пользу ассоциированной мигрени.
• Головная боль началась у пациента только в течение последних недель или месяцев и имеет тенденцию к усилению. Возможно, в ее основе лежит опухоль головного мозга, в которую произошло кровоизлияние, абсцесс мозга с острым отеком или хроническая субдуральная гематома (травма в анамнезе, изменчивое состояние сознания, возможно, прием антикоагулянтов) с острым ухудшением.
• Головная боль локализуется в височной области, пациент старше 55 лет, выявляются общие признаки воспалительного заболевания: возможен краниальный (височный) артериит с очень редкими внутричерепными симптомами.
Лихорадка и/или другие признаки общего заболевания (например, общая утомляемость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, иногда боль в суставах). Необходимо исключить следующие патологические процессы:
• Абсцесс мозга с относительно остро появившимся коллатеральным отеком или дополнительными воспалительными окклюзиями сосудов вблизи абсцесса.
• Эмболия мозгового сосуда вследствие сепсиса при эндокардите (эмболический сердечный энцефалит).
• Церебральный артериит в рамках коллагеноза, например, при системной красной волчанке.
• Экстрадуральный абсцесс или субдуральная эмпиема могут развиваться остро на фоне гнойного синусита (или отита) после предшествующей лихорадки и головной боли и сопровождаться гемипарезом и нередко — эпилептическими припадками.
• После предшествующих обших проявлений, например, при экзантематозных заболеваниях причиной гемипареза может стать острый энцефалит. Он сопровождается и другими признаками поражения головного мозга и его оболочек.
• Возможен уже упоминавшийся выше краниальный артериит.
• Подозрение на венозный тромбоз в анамнезе, например, тромбоз глубоких вен голени (варикозное расширение, отек вен, болезненность, субфебрилитет) или таза (боль в животе, гинекологические воспалительные заболевания, отеки ног). При одновременном наличии открытого овального отверстия возникает подозрение на парадоксальную эмболию.
• Глазная форма герпеса, в большинстве случаев у пожилых пациентов. Спустя несколько недель на фоне развившегося осложнения — гомолатерального церебрального артериита — наблюдается контралатеральный гемипарез.
Подобные острые эпизоды гемипареза в анамнезе, в том числе если пациент только что восстановился после перенесенного гемипареза.
• У молодых больных — ассоциированная мигрень.
• У пожилых пациентов, в том числе с сосудистыми факторами риска, вероятно, речь идет о транзиторных ишемических атаках (например, при стенозе или атеросклеротической бляшке во внутренней сонной артерии). Показана аускультация сосудов шеи и допплеросонографическое исследование. Диагностировать окклюзию внутренней сонной артерии можно с помощью допплеросонографии, а подтвердить диагноз — с помощью ангио-МРТ или ангиограммы сонной артерии.
• У пациента с заболеванием сердца, например с выраженной аритмией при пороке митрального клапана, речь идет, скорее всего, о рецидивирующих эмболиях мозговых сосудов, которые попадают всегда в одну и ту же зону кровоснабжения в головном мозге.
• Миксома предсердия, в том числе без клинических проявлений в анамнезе, может стать причиной рецидивирующего гемипареза, а также геморрагического инфаркта. Реже она дает истинные метастазы в головной мозг или вызывает развитие аневризм сосудов.
