Подострое развитие гемипареза. Предшествующие симптомы прогрессирующего гемипареза.
Признаки гемипареза могут нарастать подостро, в течение нескольких дней или недель. При сборе анамнеза следует учитывать эту возможность и особенно подробно расспросить пациента о скорости развития его заболевания, так как легко употребляемое пациентами слово «внезапно» врачи иногда понимают слишком буквально.
Несколько отдельных эпизодов гемипареза, развивающихся в течение одного-двух дней, могут восприниматься как прогрессирование. Возможно, в их основе лежит так называемый «инсульт в ходу», т.е. особая, прогрессирующая, форма сосудистого мозгового инсульта (следует учитывать возраст пациента, факторы риска, патологию других сосудов, результаты аускультации сонных артерий) или повторные кардиогенные эмболии.
Рассеянный склероз также иногда может проявляться в форме под острой гемиплегии (молодой возраст пациентов, дебют заболевания или другие преходящие неврологические нарушения в анамнезе, результаты обследования, указывающие на многоочаговый процесс, например, побледнение височных половин дисков зрительных нервов, нистагм, межъялерная офтальмоплегия или признаки поражения мозжечка; во всех случаях выявляются изменения вызванных потенциалов, олигоклональные антитела при изоэлектрическом фокусировании, патология на МРТ).
Опухоль мозга может в некоторых случаях проявляться исключительно в виде подострой гемиплегии в отсутствие других симптомов, однако пациента следует тщательно расспросить о других жалобах.
Психогенная мышечная слабость в руке и ноге наблюдается редко (при этом отсутствуют объективные признаки гемипареза, такие как повышение рефлексов или пирамидные знаки, выявляются демонстративные черты личности и повеления, результаты обследования отрицательны).
Головная боль в анамнезе в течение последних недель или месяцев:
• В первую очередь возникает подозрение на опухоль или метастазы в головной мозг (необходимо обращать внимание на признаки повышения внутричерепного давления, эпилептические припадки, психоорганический синдром, проводить поиск первичной опухоли). Решающим методом диагностики служит КТ.
• Возможно, речь идет о хронической субдуральной гематоме (травма в анамнезе при этом выявляется не всегда, наблюдается преходящее изменение сознания, иногда прием антикоагулянтов). Решающим методом диагностики служит КТ.
Развитию гемипареза предшествуют или сопутствуют лихорадка и другие признаки инфекционного заболевания, головная боль:
• Абсцесс мозга может формироваться в течение нескольких дней (необходимо выявлять источник инфекции, повышение СОЭ, общемозговые симптомы, спутанность, эпилептические припадки и менингизм). Решающим методом диагностики служит КТ.
• Те же признаки наблюдаются при эпидуральном абсцессе и субдуральной эмпиеме.
• При энцефалите, особенно геморрагическом герпетическом энцефалите, наряду с относительно быстро прогрессирующим гемипарезом наблюдаются и другие признаки диффузного поражения головного мозга. Решающими являются анализ спинномозговой жидкости и другие дополнительные методы обследования.
Эпилептические припадки в анамнезе. Если эпилептические припадки появились в последние несколько недель или месяцев, это свидетельствует в пользу опухоли головного мозга. Абсцесс головного мозга протекает чаще всего в более острой форме. Причиной эпилептических припадков также может стать энцефалит.
Другие неврологические симптомы в анамнезе, которые к моменту подострого развития гемисиндрома также еще выявляются:
• в первую очередь возникает подозрение на экзацербацию (обострение) рассеянного склероза в форме гемипареза;
• кроме того, гемипарез может быть признаком васкулита (например, при коллагенозах):
• наконец, в основе может лежать объемный многоочаговый мозговой процесс, например, множественные метастазы или лимфомы (последние часто проявляются в виде прогрессирующего гемипареза);
• в отсутствие объективных признаков поражения нервной системы можно заподозрить психогенный гемипарез.
