Нарушения глубокой чувствительности. Нарушения тактильной чувствительности.
Как правило, подобное расстройство является следствием заболевания проводящих путей спинного мозга с преимущественным поражением задних канатиков. Это наблюдается
• с острым началом — при недостаточности витамина В12 (не всегда сопровождается гематологическими нарушениями, иногда сочетается с признаками полиневропатии);
• с хронически прогрессирующим течением — при спинной сухотке;
• с относительно быстрым прогрессированием — при поражении канатиков в рамках паранеопластического синдрома (в большинстве случаев сопровождается пирамидными знаками, а иногда и другими пара неопластическими синдромами нервной системы);
• выраженное хроническое нарушение глубокой чувствительности — при некоторых наследственных спиноцеребеллярных дегенерапиях, например при атаксии Фридрейха (сопровождается арефлексией, полой стопой, иногда нистагмом и атрофией зрительного нерва).
При одностороннем расстройстве возникает подозрение на астереогнозию. Она наблюдается прежде всего при центральном поражении в области теменной доли на противоположной стороне, реже при одностороннем процессе в шейном отделе спинного мозга. Собственно чувствительность при этом сохранена.
Двустороннее расстройство (наблюдается чаще) характерно для полиневропатии. При некоторых формах (наследственной) сенсорной полиневропатии этот симптом выходит на первый план и вызывает значительное ограничение жизнедеятельности («слепая рука»). Однако патологические процессы (миелопатии) в шейном отделе спинного мозга также могут быть причиной диффузного расстройства чувствительности в обеих руках («синдром онемевшей, неловкой руки»). Изредка наблюдается двусторонний синдром запястного канала.
Подобное нарушение чувствительности обсуждается в данной главе только в качестве ведущего симптома в клинической картине. Если наблюдается синдром поперечного поражения спинного мозга с потерей всех видов чувствительности ниже определенного уровня, анализировать его не имеет смысла, так как на первом плане при этом стоит параплегия. Для проведения дифференциального диагноза мы разделили нарушение чувствительности на следующие виды:
Потеря всех видов чувствительности без других нарушений.
В подобной ситуации возможно изолированное поражение:
• чисто чувствительного периферического нерва или ветви;
• заднего корешка или зоны вхождения заднего корешка в спинном мозге;
• очень редкое очаговое поражение (например, ишемический инфаркт) вторичной соматической коры;
• психогенное расстройство.
Диагностика осуществляется в первую очередь на основе топической классификации:
• Нарушение чувствительности охватывает относительно большую часть тела. Поражение локализуется во вторичной соматосенсорной коре или ее афферентных связях.
• Нарушение чувствительности соответствует зоне иннервации чувствительного периферического нерва, его границы достаточно четкие. Секреция потовых желез и пилорические реакции в этой области также отсутствуют. Этиологическим фактором служит практически всегда механическое повреждение, например, внешняя травма или сдавление, либо компрессионный синдром в анатомически узком канале (например, фасциальный канал). В последнем случае нарушения чувствительности нередко сопровождаются болью и парестезией (см., например, выше — парестетическая мералгия). Другим примером служит повреждение от сдавления чувствительных конечных ветвей на стопе тесной обувью.
• Нарушение чувствительности соответствует зоне иннервации чувствительного черепного нерва. Чаще всего наблюдается поражение одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Обычно оно обусловлено механическими причинами, но может быть и следствием сосудистого поражения, например, при коллагенозах (системный склероз). Изредка патологический очаг в варолиевом мосту (например, очаг рассеянного склероза) может приводить к нарушению чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва.
Учебное видео проводящий путь тактильной чувствительности
