Некоторые возможные причины гемипареза можно заподозрить и до проведения дальнейших дополнительных обследований:
• Внешние повреждения, особенно в области головы, позволяют предположить черепно-мозговую травму с ушибом головного мозга либо травматической внутри- или внемозговой гематомой (эпидуральная гематома, острая субдуральная гематома). Во всех случаях показана КТ.
• Менингизм (в отсутствие лихорадки) и/или поверхностное преретинальное кровоизлияние, и/ или одностороннее поражение глазодвигательного нерва вызывают подозрение на субарахноидальное и внутримозговое кровоизлияние при базальной аневризме. Необходима срочная КТ.
• Если выявляется стенотический шум на шее при аускультапии сонных артерий или фибрилляция предсердий с пороком митрального клапана, возможен обширный инфаркт мозга. Срочная диагностика проводится с помощью MPT. KT дает в этом случае больше информации на более поздней стадии, спустя несколько часов, но может быть необходима для дифференциальной диагностики и в начале заболевания (например, для исключения кровоизлияния).
• Наличие артериальной гипертензии, предшествующей коматозному состоянию, интенсивной головной боли заставляют предположить массивное внутримозговое кровоизлияние. Если наблюдались также эпилептические припадки, это вызывает подозрение на кровоизлияние из артериовенозной мальформации.
• Прикусывание языка или непроизвольное мочеиспускание у пациента в коматозном состоянии или со спутанным сознанием и гемиплегией свидетельствуют в пользу состояния после эпилептического припадка. При этом необходимо выяснить, идет ли речь:
- о синдроме гемиэпилепсии-гемиплегии, при котором вслед за длительным парциальным (фокальным) эпилептическим припадком, возможно, с вторичной генерализацией, развивается гемипарез (паралич Тодда);
- каком-либо заболевании, вызвавшем гемиплегию, которое стало также и причиной эпилептического припадка (например, опухоль, абсцесс, артериовенозная ангиома, окклюзия сосуда, внутримозговая гематома, черепно-мозговая травма и т.д.). Решающим для диагностики в этом случае также является выполнение КТ.
• Признаки повышения внутричерепного давления (например, застойные диски зрительных нервов) позволяют предположить
- в первую очередь опухоль головного мозга, возможно, с симптоматическим эпилептическим припадком и постиктальным сумеречным состоянием;
- или, например, хроническую субдуральную гематому в состоянии декомпенсации. КТ должна быть проведена в зависимости от неврологического статуса и общего клинического состояния больного экстренно или, во всяком случае, очень быстро.
• Лихорадка и другие симптомы инфекции:
- септическая эмболия или наличие источника абсцесса (хронические бронхоэктазы, врожденный порок сердца, хронический средний отит) и/или менингизм заставляют думать об абсцессе головного мозга. Необходимо экстренное проведение КТ;
- если выявляются признаки коллагеноза или глазной формы герпеса, возникает подозрение на окклюзию сосуда вследствие церебрального артериита.
При обычном клиническом обследовании пациента в коматозном состоянии не всегда удается поставить точный диагноз. В этом случае необходимо экстренное применение методов дополнительного обследования. В первую очередь показана компьютерная томография головы, которая позволяет с уверенностью диагностировать внутричерепную гематому, опухоль, абсцесс, субарахноидальное кровоизлияние (при проведении исследования в течение первых 3 дней). Эти патологические процессы во многих случаях требуют экстренного нейрохирургического вмешательства.
При сосудистом мозговом инсульте экстренно проведенная КТ, в том числе с применением контраста, может и не показать никаких изменений, однако спустя несколько часов она дает достоверную информацию. При этом ЭЭГ малоинформативна, она в лучшем случае выявляет неспецифические очаговые изменения и не дает возможности обойтись без проведения КТ. Люмбальная пункция показана в остром состоянии, прежде всего при подозрении на гнойный менингит, энцефалит или субарахноидальное кровоизлияние (после КТ).
С помощью этих методов исследования можно определить и целый ряд других причин гемипареза, сопровождающегося комой той или иной степени: внутри мозговая гематома (спонтанная, при артериовенозной мальформации или опухоли), опухоль мозга (возможно, сопровождающаяся гематомой, как уже было сказано), абсцесс мозга, энцефалит, особенно очаговый, вызванный вирусом простого герпеса, внутричерепная внемозговая гематома и т.д. В таблице представлен обзор заболеваний, которые чаше всего приводят к гемиплегии с нарушением сознания.
