В случае внезапного появления афонии можно предполагать следующие ее причины:
- психогенное расстройство, если все другие функции сохранны и объективных неврологических симптомов не выявляется;
- острое нарушение проведения по кортико-бульбарному пути, например, в случае уже имеющихся нарушений на одной стороне, вслед за которыми развилось острое нарушение кровообращения на противоположной стороне (острый псевдобульбарный паралич). При этом следует обращать внимание на повышение периоральных рефлексов, нарушение глотания, пирамидные знаки;
- двусторонние, относительно симметричные инфаркты в зоне кровоснабжения передних мозговых артерий, одной из передних хориоидальных артерий или в проксимальных областях кровоснабжения средних мозговых артерий, сопровождающиеся тетрапарезом и глазодвигательными нарушениями;
- синдром «запертого человека» (locked-in) или акинетический мутизм.
В случае относительно быстрого прогрессирования речевых нарушений, вплоть до полного отсутствия речи, можно предполагать:
- выраженную дизартрию, например, при стволовом энцефалите или быстро прогрессирующем псевдобульбарном параличе, который приводит к истинной анартрии или акинетическому мутизму, или к полной потере функции речи. Необходим дифференциальный диагноз с тотальной афазией;
- острый мозжечковый мутизм может развиваться при быстро прогрессирующих заболеваний мозжечка, его следует отличать от мозжечковой дизартрии;
- центральная диплегия мышц рта и гортани развивается при двустороннем поражении коры в области передних отделов покрышки (или ее кортикофугальных эфферентных связей), в рамках синдрома Фуа—Шавани—Мари (Фуа— Шавани—Иллемана). Речь дизартрична и замедлена, произвольные движения нарушены, тогда как во время непроизвольных движений (например, улыбка или гримаса) мышцы функционируют нормально. Этот синдром наблюдается при двусторонних сосудистых и травматических поражениях, а также при рассеянном склерозе;
- психогенное (истерическое) нарушение речи может напоминать истинный мутизм или крайнюю степень афонии (тихая, почти неслышимая речь). Оно развивается остро или быстро прогрессирует. На фоне нормального неврологического статуса, отсутствия нарушений глотания выявляются черты демонстративной личности и/или актуальный психологический конфликт;
- тяжелую депрессию можно распознать на основании характерной мимики, а также данных анамнеза и расспроса родственников;
- для кататонии характерны соответствующие психопатологические признаки шизофрении;
- крайняя степень абулии при быстро прогрессирующем атрофическом процессе в головном мозге, в конце концов, приводит к полному исчезновению речи. Данные анамнеза и признаки деменции позволяют установить диагноз, а результаты нейровизуализирующего исследования подтверждают это.
При длительном существовании подобных нарушений речи следует предполагать:
• заученную речь, характерную для глухих;
• дефект структур, отвечающих за фонацию, например носонёбного (резцового) канала.
