Спутанность без очаговых неврологических симптомов. Причины спутанности сознания.
У большинства пациентов с острой спутанностью сознания, кроме нарушения уровня бодрствования и нейропсихиатрических симптомов, никаких других изменений при неврологическом исследовании не выявляется. У многих из них имеется диффузная или многоочаговая энцефалопатия и при проведении КТ изменений не регистрируется (субарахноидальное кровоизлияние, множественные (мелкие) эмболии сосудов мозга, гипертоническая энцефалопатия, тромбоз венозного синуса могут протекать без очаговых неврологических симптомов и таким образом ошибочно расцениваться, если не сделана КТ черепа, как токсико-метаболическая энцефалопатия).
Дифференциальный этиологический диагноз при спутанности сознания в отсутствие очаговых неврологических симптомов должен основываться, таким образом, с одной стороны, на данных анамнеза, а с другой стороны, на результатах соматического обследования, в том числе с привлечением дополнительных методов.
Острое экзогенное отравление психоактивными веществами может развиваться в отсутствие видимых соматических симптомов, например, при применении ЛСД. В этом случае только тщательный сбор анамнеза, при необходимости — токсикологическое скриннинговое обследование, а иногда наблюдение за динамикой состояния пациента могут оказать помощь в диагностике. В подобных случаях целесообразно забрать у больного достаточное количество крови и мочи и заморозить пробы для последующего анализа. Следует оценить вероятность того, что пациент принимал определенные лекарственные препараты, прежде всего барбитураты, наркотики или другие токсические вещества. При осмотре необходимо обращать внимание:
• на тремор, миоклонии;
• следы внутривенных инъекций;
• тяжесть общего состояния пациента, связанную с хроническим злоупотреблением каких-либо лекарственных или наркотических средств;
• широкие зрачки после применения атропинопо-добных веществ и узкие — после употребления опиатов;
• острую амнезию, вызванную применением лекарственных веществ (см. ниже).
Подозрение на эндогенное отравление (обусловленное нарушением обмена веществ) могут вызывать:
• лихорадка и изменения в легких при пневмонии;
• следы регулярных подкожных инъекций при сахарном диабете могут указывать на инсулиноген-ную гипогликемию;
• нарушения, связанные с длительной недостаточностью питания: подозрение на гипогликемию при инсулиноме (проба с голоданием);
• уремический или печеночный запах, а также другие признаки почечной или печеночной недостаточности.
Электрошок. Эпизоды ретроградной амнезии, в том числе с длительными нарушениями памяти, после многократного использования электрошока.
Эпилепсия. Постиктальное сумеречное состояние (при котором наблюдается снижение уровня бодрствования) после эпилептического припадка, а также бессудорожный эпилептический статус могут сопровождаться спутанностью сознания. На состояние после генерализованного судорожного припадка могут указывать прикус языка или недержание мочи, ушибы на теле, изменения лабораторных показателей в виде повышения активности креатинфосфокиназы (КФК), а также изменения на ЭЭГ. Последний признак является решающим для диагностики спутанности сознания при бессудорожном (фокальном или генератизованном) эпилептическом статусе. При фокальном бессудорожном эпилептическом статусе (в большинстве случаев в виде так называемого статуса височной доли) пациенты выглядят беспокойными, совершают бессмысленные действия, выявляются вегетативные нарушения или гиперсексуальное поведение. При генерализованном бессудорожном статусе (пти маль), который у взрослых может быть в виде «de novo» (т.е. в отсутствие эпилептических припадков в анамнезе), пациенты становятся слегка заторможенными, их действия неточны, некогерентны, но обычно не выглядят полностью неадекватными. Генерализованный бессудорожный эпилептический статус может быть осложнением токсико-метаболической энцефалопатии (в том числе на фоне синдрома отмены бензодиазепинов). Это состояние может продолжаться в течение нескольких дней или недель, и в связи с его ремит-тирующим характером поставить диагноз бывает трудно. Обнаружение легких миоклонических подергиваний лица и конечностей способствует правильной диагностике.
Острый (шизофренический) психоз. В пользу этого диагноза свидетельствуют определенные психопатологические признаки и данные анамнеза. Характерны нарушение ориентации в отношении собственной личности, галлюцинации различных видов, нормальный уровень бодрствования, отсутствие соматических и неврологических симптомов. Стабильность состояния спутанности во времени также свидетельствует в пользу психического заболевания.
