Гиперсомния со значительными нарушениями ночного сна. Гиперсомнии c особенностями ночного сна.
У пациента с гиперсомнией обычно нарушен ночной сон. Хроническую недостаточность сна можно предполагать в том случае, если разница между временем сна в будние и в выходные дни составляет более 1,5—2 ч.
В других случаях пациент предъявляет жалобы на выраженную дневную сонливость, а ночной сон при этом удлинен: несмотря на это, наблюдается значительная утренняя сонливость, а днем пациент вновь может проспать несколько часов. При этом развивается раздражительность, низкий фон настроения. Нередко присоединяются вегетативные нарушения (например, головная боль, симптомы, напоминающие феномен Рейно, ортостатическая гипотензия).
Такая клиническая картина была обозначена Ротом как идиопатическая гиперсомния с утренней сонливостью, а другими — как центральная гиперсомния. В некоторых случаях выявляют семейный анамнез. Иногда подобные жалобы бывают у пациентов после инфекционного заболевания (например, мононуклеоза). Необходим дифференциальный диагноз с атипичной депрессией, который может быть затруднен.
Пациент засыпает только в очень позднее время (нарушение засыпания или ночная инсомния), в большинстве случаев лишь спустя длительное время после полуночи, и имеет тенденцию к очень длительному сну по утрам (выраженная дневная сонливость). Подобная неправильная установка «внутренних часов» составляет синдром задержки фазы сна (см. выше).
У пациента во время сна наблюдается чрезвычайно интенсивный (мешающий окружающим) и привычный (каждую или почти каждую ночь) храп, сопровождающийся остановками дыхания. Если они появляются чаще 5—10 раз в 1 ч и продолжаются более 10 с, диагностируют синдром апноэ во сне (САС). Храп может быть вызван нарушением прохождения воздуха на уровне гортани (например, при больших миндалинах, большом языке в случае акромегалии, при ожирении, аномалиях строения в рамках краниофациального дизостоза Крузона).
Храп усиливается в положении лежа на спине и прерывается нерегулярными, угрожающе длительными остановками дыхания (до 1 мин и более). Пациенты обычно жалуются на «приступы удушья», сопровождаемые страхом, сердцебиением, от которых они внезапно просыпаются. При этом они не ощушают нарушения ночного сна (в отличие от их супругов), но утром не чувствуют себя отдохнувшими, а днем часто засыпают. Это происходит в ситуациях, способствующих наступлению сна (например, после еды, в темноте кинозала), а также при определенных обстоятельствах во время работы и приводит к мучительным и неприятным ситуациям в течение дня. Короткий дневной сон не приносит облегчения.
Утром пациент чувствует себя невыспавшимся и разбитым, жалуется на головную боль, плохое настроение, половое влечение снижено, а с годами формируется нарушение концентрации внимания и памяти, приводящие к истинному психоорганическому расстройству. Мужчины поражаются чаще, чем женщины; в большинстве случаев эти пациенты страдают ожирением, нередко артериальной гипертензией.
Подтвердить диагноз помогают дополнительные методы исследования: недорогое определение степени насыщения крови кислородом может быть проведено с помощью чрескожного электрода, наложенного, например, на мочку уха. При САС этот показатель опускается ниже 90%, т.е. на 4% меньше по сравнению с исходными данными. Видеополисомнография с регистрацией электроэнцефалограммы, окулограммы, миограммы и кардиограммы, дыхания (прохождение воздуха через нос и рот, экскурсии грудной клетки и живота), насыщения крови кислородом позволяет провести точный анализ сна и взаимозависимости отдельных физиологических параметров.
САС, который нередко ассоциируется с апноэ центрального типа и другими патологическими изменениями дыхания (см. выше), может сопровождать такие неврологические заболевания, как инсульт, нервно-мышечные болезни, патологические процессы в области задней черепной ямки и краниоцервикального перехода, нейродегенеративные заболевания.
Во время ночного сна, кроме храпа, могут наблюдаться и другие особенности: при синдроме нарколепсии-катаплексии у пациента во время засыпания и пробуждения появляются гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации. Кроме того, он видит устрашающие, тяжелые, угнетающие сны — ночные кошмары. Во время засыпания или перед пробуждением пациент находится в состоянии бодрствования, но не может пошевелиться, что называют сонным параличом. Во время REM-фазы сна у больных с нарколепсией нередко обнаруживаются нарушения поведения, периодические движения конечностей и нарушения дыхания (в большинстве случаев легкие).
Кроме того, синдром нарколепсии-катаплексии характеризуется приступами катаплексии (см. ниже) и автоматическими действиями в течение дня. Все эти признаки могут отсутствовать при моносимптомной форме заболевания (так называемая нарколепсия без катаплексии), которая составляет около 10% случаев и проявляется только непреодолимой дневной сонливостью или приступами засыпания днем.
Эти моносимптомные формы нарколепсии могут быть диагностированы только с помощью дополнительных методов исследования. Видеополисомнография и определение латентного периода сна регистрируют прежде всего укороченное время засыпания и наступление так называемого парадоксального сна (сна с быстрыми движениями глаз) в течение первых 15—20 минут в 50% эпизодов засыпания. Кроме того, у 95% больных нарколепсией выявляется человеческий лейкоцитарный антиген HLA DR2 или HLA DQB 1*0602. Чувствительность и специфичность метода определения нейропептида гипокретина (орексина) в спинномозговой жидкости при нарколепсии составляет около 90%.
Гиперсомния наблюдается и при неврологических заболеваниях (в большинстве случаев она сопровождается нарушением ночного сна) — например, состояния после инсульта, черепно-мозговой травмы, при синдроме паркинсонизма, инфекциях ЦНС, миотонической дистрофии.
Одну из редких причин повышенной дневной сонливости представляют гиперсомнии и ночные эпилептические припадки (а также так называемая ночная пароксизмальная мышечная дистония), которые фрагментируют ночной сон, что и приводит к сонливости в течение дня.
