Наш клинический опыт позволяет сделать заключение, что имеется целый ряд состояний, которые часто ошибочно расцениваются как острая спутанность сознания. Тщательное выяснение анамнеза и внимательное наблюдение за пациентом позволяют поставить правильный диагноз.
Эпизод амнезии (острая глобальная амнезия). Пациент в подобном состоянии производит впечатление дезориентированного человека со спутанным сознанием. На самом деле эти пациенты, в большинстве случаев пожилые, с одной стороны, на несколько часов утрачивают способность к запоминанию и поэтому все время задают одни и те же вопросы (например, почему они здесь находятся). При этом они проявляют беспокойство и тревогу. Кроме того, возможны легкие вегетативные нарушения (например, тошнота) и головная боль. С другой стороны, наблюдается ретроградная амнезия на события, происходившие в течение последних недель или месяцев. Образующийся при этом «провал в собственном прошлом» производит впечатление нарушения ориентации. Несмотря на это, пациенты способны осуществлять повседневную осмысленную и целенаправленную деятельность, даже выполнять достаточно сложные задания.
Когда в течение нескольких часов или к утру острое состояние (обычно вызванное двусторонней ишемией гиппокампа) регрессирует, на время этого эпизода сохраняется длительная амнезия, тогда как ретроградная амнезия полностью восстанавливается. Уже спустя несколько часов после эпизода у пациента не выявляется никаких психопатологических изменений (за исключением самых «тонких» тестов, незначительные изменения в которых могут сохраняться в течение длительного времени). Пер-систируюшая амнезия свидетельствует о поражении передних или парамедианных областей таламуса (в большинстве случаев двустороннем) или передне-височной области. К особым формам транзиторной амнезии относятся эпизоды, связанные с применением производных оксихинолина или мидазолама, а также вызванные церебральной ангиографией. Черепно-мозговая травма также может провоцировать синдром транзиторной амнезии. Во время эпизода амнезии выявляются изменения сигнала диффузионно-взвешенной МРТ и однофотонной эмиссионной КТ.
Острый нейропсихический дефицит. При некоторых очаговых поражениях мозга происходит нарушение отдельных когнитивных функций, которое может имитировать состояние спутанности. Примерами могут служить прозопагнозия — нарушение распознавания лиц, или топографическая агнозия (поражение внутренних отделов правых височной и затылочной долей), при которой пациент перестает ориентироваться в знакомой обстановке. Игнорирование половины (в большинстве случаев левой) помещения и своего собственного тела также внешне несколько напоминает спутанность. Чаще всего как спутанность сознания ошибочно расценивается афазия, особенно афазия Вернике с сохранной продукцией слов, но с многочисленными парафазиями и нарушением понимания речи.
Серотониновый (серотонинергический) и злокачественный нейролептический синдромы. Эти состояния могут возникать при употреблении антидепрессантов, стимулирующих 5-гидрокситриптамин, в частности, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (например, флуоксетин), в сочетании с ингибиторами моноаминоксидазы (например, моклобемид, селегилин). Оно наблюдается также у больных мигренью, которые на фоне длительного употребления серотониномиметических средств принимают для купирования приступа препарат, стимулирующий серотониновые рецепторы, например, суматриптан. К основным клиническим проявлениям относятся двигательные нарушения (миоклонии, повышение рефлексов и ригидность), нейропсихические (спутанность сознания, тревога, депрессия, возбуждение, навязчивые действия) и вегетативные (лихорадка, потливость, гипотония, диспноэ) симптомы. Возможно также нарушение уровня бодрствования (вплоть до комы).
Проявления злокачественного нейролептического синдрома, развивающегося после однократного применения или повышения дозы нейролептика, напоминают серотониновый синдром.
Паническое расстройство/гипервентиляция. Эти наступающие внезапно, кратковременные, но рецидивирующие состояния относятся к тревожным расстройствам. Гипервентиляция в настоящее время также причисляется к паническим состояниям. Они обычно сочетаются с агорафобией. В большинстве случаев панические атаки развиваются в отсутствие каких-либо провоцирующих моментов, но могут быть связаны и с внешними факторами (например, езда по туннелю, большое скопление людей). Продолжаются они от нескольких минут до нескольких часов и сопровождаются такими вызывающими тревогу симптомами, как головокружение, недостаточность дыхания и неприятные ощущения в области сердца. Могут также наблюдаться парестезии (периоральные и в дистальных отделах конечностей) и судороги (тетания) — двусторонние, с преобладанием на одной стороне или даже односторонние. Расстройство дебютирует обычно в раннем взрослом возрасте, женщины поражаются чаще, чем мужчины.
Паническое расстройство иногда бывает трудно отличить от сложных парциальных припадков (прежде всего, от так называемых височных атак) и транзиторных ишемических атак. Иногда необходим также дифференциальный диагноз с «Funny Spells» в рамках эндокринопатий (гипер- и гипотиреоз, болезнь Кушинга, феохромоцитома), кардиопатий (ишемическая болезнь сердца) и бронхиальной астмой. Ночные панические атаки следует отличать от парасомний и других расстройств сна (см. ниже).
Психогенные «состояния выпадения». Спутанность сознания, как и количественные нарушения сознания (сопор и кома), может быть и психогенного происхождения. В пользу этого этиологического фактора свидетельствует вызывающее, драматическое поведение, а также противоречие между кажущейся спутанностью, с одной стороны, и целенаправленной осмысленной деятельностью — с другой. Последнее может наблюдаться и при описанных выше эпизодах амнезии.
